一、概说  肩周炎全称为肩关节周围炎，又称五十肩、漏肩风、冻结肩等，好发于 50 岁 左右人群，多见于体力劳动者。肩周炎女性多见于男性，左肩多见于右肩。以肩 关节周围逐渐产生疼痛，活动范围逐渐减小为主要症状，夜间症状常甚于日间。 病程较长，症状常起于轻微，而后逐渐加重，直至达到某种程度后开始逐渐缓解， 有自愈倾向，预后良好。愈后可见复发，但临床并不多见。 二、病因病机 中医认为此病为年老体衰，气血不足，筋脉失其濡养，外邪侵袭肩部，筋脉 拘急所致。故气血不足，血不荣筋是内因，外邪侵袭是外因。 现代医学认为该病因长期劳动致损，或因外力拉伤，或因肩部受凉等原因导 致肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑囊等软组织发生的一种范围较广的慢性无菌 性炎症反应，引起周围软组织广泛性粘连，致使肩关节活动受限，或伴有持续性 疼痛。临床上因肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌肌腱炎、手术、外伤等 因素造成肩部固定过久、慢性劳损、感受风寒湿邪，亦可继发为肩周炎。 三、临床表现与诊断 肩周炎常常发病缓慢且隐匿，常因手臂偶然上举、外展或后伸等动作感受疼 痛及活动障碍而发觉，亦有疼痛较重、病情进展较快者，不占多数。其偶见于外 伤史及受凉史，或因此而症状加重。主要症状为肩关节周围疼痛，关节活动障碍， 肩部肌肉僵硬紧张。疼痛可见钝痛、刺痛、撕裂样疼痛，常因肩臂活动过猛、过 快或突破活动范围极限而使疼痛加重，夜间加重，甚则痛醒。偶见放射至前臂、手、 颈项及背部。肩关节活动受限，常常无法直行完成梳头、穿衣等动作。 第三编临床常见疾病诊疗130 体格检查时，可在肩峰下滑囊、喙突、肱二头肌长头肌腱、冈上肌附着点等 处触及广泛性压痛，常无局限性压痛点，并出现明显“扛肩”现象。 根据疾病过程中不同的阶段，肩周炎可分为急性期、缓解期、恢复期。 （一）急性期  肩周炎急性期病期为 1 ～ 3 个月。本期患者主要临床表现为肩关节周围持续 性疼痛，关节活动受限较小，依然能进行较大范围活动。 （二）缓解期  肩周炎缓解期病期为 3 ～ 6 个月，甚至 6 个月以上。本期患者肩关节周围疼 痛逐渐减轻，然功能活动逐渐受限明显，肩关节周围软组织广泛性粘连，外展及 前屈时可见明显“扛肩”现象。 （三）恢复期  肩周炎恢复期病期为 1 年以上。本期为此病恢复期，肩关节周围软组织无菌 性炎症逐渐自我吸收，粘连逐渐松解，患肩疼痛逐渐减轻，活动范围逐渐增大， 在工作及日常生活中逐渐恢复正常功能。 四、体格检查与影像学检查 （一）望诊  医者嘱患者裸露双肩，观察对比双侧肩膀高低、皮肤颜色、肌肉形态，是否 有畸形、红肿、窦道、静脉曲张等，对比双侧三角肌、胸大肌、大小圆肌、肩胛 冈上下肌肉是否对称，是否有肌肉萎缩，锁骨上、下隐窝的深浅是否对称，肩胛 骨内缘与脊柱距离是否相等。肩关节主动及被动运动时是否存在运动形态及活动 范围不对称。 （二）触诊  双手按压双肩肌肉，感觉是否存在肌肉弹性不对称，是否有痉挛收缩，是否 有条索状结节，是否有肌肉萎缩，是否存在肌张力亢进或减退。在肩前、肩外侧、 肩后等处按压，看是否存在明显压痛点。肩周炎压痛点常出现在肩前、肩峰下、 结节间沟、三角肌起止点、肩胛骨内上交等处。 （三）肩关节活动范围检查  患者取坐位，双臂自然垂于体侧，术者一手扶患者前臂，做上举、外展、背 伸、内旋、外旋等动作，以检查患肩活动范围。通常粘连越重，其活动范围越小， 病情越重；反之则病情越轻。X 线检查一般无明显骨质改变，也可见肩关节周围骨质增生，关节间隙变窄等。 五、鉴别诊断 根据病史、症状、体征与相关检查，对此病不难作出诊断，但仍应注意与以 下诸病相鉴别。 （一）颈椎病  肩周炎需与颈椎病相鉴别。部分颈椎病虽有肩臂放射痛，但其在肩部无明显 压痛点，肩臂部疼痛往往痛无定处，且不伴有肩关节活动障碍；肩周炎则在其周 围有广泛性压痛，且伴有关节活动障碍。二者可通过体格检查及影像学检查相鉴别。 （二）肩袖损伤  肩周炎需与肩袖损伤相鉴别。二者均有肩关节周围疼痛，且伴有一定关节活 动障碍。肩袖损伤虽无法自行将患肩外展，却能在被动活动时完成以上动作。肩 周炎则因为关节周围软组织粘连，无法自行及被动活动完成以上动作。肩袖损伤 乃因组成肩袖之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱出现撕裂损伤所致， 二者可通过体格检查及相关影像学检查相鉴别。 （三）肺部肿瘤、颈部肿瘤  肩周炎需与肺部及颈部肿瘤相鉴别。一些肺部及颈部肿瘤可引起相应肩臂部 骨质遭受侵犯，故而产生疼痛，因此需与肩周炎相鉴别。可通过 CT、MRI 等影像 学检查加以鉴别区分。 六、治疗 本病主要是保守治疗。部分患者可自行痊愈，但病程较长，过程痛苦，积极 运用治疗可有效缩短病程。 （一）推拿治疗  1. 推法 患者取正坐位（以下同），自大椎经患侧肩井穴分别向肩部外侧、前侧及后 侧肩胛部行掌推法各 5 次。 2. 点按法 拇指点按患侧合谷穴、列缺穴、小海穴、曲池穴、极泉穴、肩禹穴、肩井穴等穴， 并揉拨喙突、大结节间沟及肩后部痛点处。 3. 揉捏法 拇指揉拨肩部前、外及后侧肌肉，在外展姿势下捏拿腋窝下肌筋。  4. 摇肩法 术者一只手扶患肩，另一只手握患腕部，先向下牵拉，然后先顺时针后逆 时针最大幅度作环形运动各 6 次，之后在牵引下使患肢被动前屈上举（上举扳 法）。 5. 扳法 患者将手置于健侧肩部，术者一只手按肩部，另一只手握肘部，向健侧推挤 6 次（内收扳法）。然后将患手臂置身后，术者一只手按肩部，另一只手拉患腕向 上牵拉 6 次（后伸扳法）。 6. 牵抖法 在患肩外展姿势下，术者双手握患侧腕部，牵拉的同时抖动肩部 6 次。 7. 对手揉球法 术者双掌分别置患肩前及后侧，交替揉动，形如揉球，着力均匀持续，以肩 部微热感为宜，再于肩部施以滚法、揉搓上臂而结束。 肩周炎的早期，关节功障碍不明显，疼痛不甚，且限于局部。其治疗原则是 祛风活络，荣筋壮骨，手法以痛点抚摩法、揉法、揉捏法、捏法为主。肩周炎急 性期疼痛较显、且范围扩大至肩关节周围及上臂，由于剧烈疼痛肌肉痉挛而致关 节功能受限，治疗原则是通经活络，解痉镇痛，手法以摩法、揉法、揉捏法、搓 法为主，并配合点穴及小幅度抖动，摇肩法。粘连期关节疼痛减轻，功能严重障碍， 治疗原则是舒筋活络，通利关节。手法除采用揉法、捏法、提弹法、搓法手法外， 还采用各种摇肩法，如牵拉法、抖动法、摇晃法。 施术之时，会引起患肩不同程度的疼痛，术者应注意用力适度，以患者能忍 受为宜。推拿治疗每日 1 次。 （二）其他治疗方法 1. 针刺治疗  肩周炎可采取针刺治疗。取穴：肩前穴、肩贞穴、肩髃穴、肩中穴、肩外俞穴、 巨骨穴、臑俞穴、秉风穴、天宗穴、曲池穴、阿是穴等。平补平泻，留针 30min。 可结合灸法，每日 1 次。 2. 中医定向透药  肩周炎可采取中医定向透药治疗。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min，每日 1 次。 3. 中药外治  对于肩周炎，可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于患肩，至封 包热力消失为度，每日 1 次。 4. 穴位注射  肩周炎可采取穴位注射的方法进行治疗。以正清风痛宁注射液 2mL+ 维生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注射液 1mL，对患肩阿是穴及肩髃穴、肩前穴、肩贞穴 进行穴位注射治疗，每日 1 次，1 周 1 个疗程。若症状较重者，可采用正清风痛宁 注射液 2mL+ 盐酸利多卡因注射液 2.5mL+ 醋酸曲安奈德注射液 2.5mL，对患肩阿 是穴及肩髃、肩前、肩贞进行穴位注射治疗，每周 1 次。 5. 功能锻炼  肩周炎患者可通过自我锻炼达到症状消减甚至消除的目的。患者可采用爬墙 锻炼作为松解肩关节粘连的锻炼方法，患者侧面或正面站立靠近墙面，患肩抬起， 以手指在墙壁爬行上升，逐步抬高患臂，做肩上举及外展动作。每日 2 ～ 3 次， 每次需 5 ～ 10min。以肩部出现拉扯疼痛为度，且应在患者能忍受范围之内。 6. 中药治疗 （1）血瘀阻络证 若患者因肩部拉伤酿发肩周炎，证属血瘀阻络，宜治以活血化瘀，通络止痛 为法，以《医宗金鉴》桃红四物汤加减，具体方药如下：当归 15g、熟地 15g、川 芎 15g、白芍 10g、桃仁 10g、红花 6g、鸡血藤 10g、甘草 6g、丹参 8g、乳香 6g、 没药 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （2）风寒痹阻证 若患者因肩部受凉所致，证属风寒痹阻，宜治以温经散寒，除湿宣痹为法，以《金 匮要略》乌头汤加减，具体方药如下：制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 6g、黄芪 20g、附子 12g、威灵仙 10g、伸筋草 15g、防风 10g、羌活 10g、片姜黄 9g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL， 二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者陈某某，女，52 岁，农民。2022 年 3 月 4 日，初诊。  1. 主诉 左侧肩关节疼痛伴活动障 1 月余。 2. 病史 患者于 1 月余前因收被子不慎扭伤左侧肩部，感左肩关节疼痛，活动不便， 上举、外展、背伸均受限，夜间疼痛加重，不能向患侧卧。纳可，寐欠安，二便正常。 舌质暗紫，苔少，脉弦。 3. 查体 左侧肩关节肱二头肌长头肌腱处、肩峰下缘三角肌及冈上肌处压痛明显，颜色、 肤温正常，皮肤无溃破，左肩上举、外展受限明显，背伸受限不明显，左搭肩试 验阳性，左上肢无明显麻木，肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：肩凝证（血瘀阻络）；西医诊断：左肩周炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以活血化瘀，通络止痛为法。治疗部位以左肩前、肩中三角肌及上臂内 侧为主，取穴肩井穴、肩髃穴、肩贞穴、肩前穴、秉风穴、天宗穴、曲池穴、合谷穴。 施以点法、按法、拿法、弹拨法、搓法、摇法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴肩三针穴、秉风穴、天宗穴、臂臑穴、曲池穴、合谷穴、 孔最穴及阿是穴，毫针泻法，留针 30min。取针后，配以局部拔罐治疗。 ②中药治疗。当归 15g、熟地 15g、川芎 15g、白芍 10g、桃仁 10g、红花 6g、 鸡血藤 10g、甘草 6g、丹参 8g、乳香 6g、没药 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min， 取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者配合自我锻炼，结合心理疗法鼓励其消除疼痛恐惧，坚持爬墙 等方法，锻炼时注意力度合适，避免再度拉伤，增强营养，避风寒。 6. 总结 通过 1 周治疗，患者病情得到很好的改善，疼痛明显减轻，夜间无明显不适， 睡眠安，活动明显便利，上举、外展、后伸均明显缓解。 （二）案二 患者刘某，女，51 岁，家庭主妇。2021 年 6 月 12 日，初诊。1. 主诉 左侧肩关节疼痛伴活动障碍半年余。 2. 病史 患者于半年余前因受凉感左肩关节疼痛，后逐渐感活动欠利，左肩关节肌肉 僵硬、紧张，上举、外展、背伸均受限，遇寒及夜间疼痛加重，喜揉喜按，得温痛减， 纳可，寐欠安，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 3. 查体 左侧肩关节肱二头肌长头肌腱处、肩峰下缘三角肌、小圆肌及冈上肌处压痛 明显，颜色、肤温正常，皮肤无溃破，左肩上举、外展受限不明显，背伸受限明显， 左搭肩试验阳性，左上肢无明显麻木，肌力肌张力正常。 影像学检查：左肩关节正斜位示左肩关节退行性改变，所示符合肩周炎表现。 4. 诊断 中医诊断：肩凝证（风寒痹阻）；西医诊断：左肩周炎。 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗以祛风散寒，通络止痛为法。治疗部位以左肩中、肩后三角肌及上臂内 侧为主，取穴肩贞穴、肩髃穴、肩内陵穴、肩前穴、秉风穴、天宗穴、曲池穴、 合谷穴。施以点法、按法、拿法、弹拨法、搓法、摇法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴肩三针、肩内陵、秉风穴、天宗穴、臂臑穴、曲池穴、合 谷穴及相关阿是穴，毫针泻法，留针 30min。取针后，配以局部拔罐治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将它们制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④ 中 药 治 疗。 制 川 乌 20g、 麻 黄 12g、 白 芍 12、 甘 草 6g、 黄 芪 20g、 附 子 12g、威灵仙 10g、伸筋草 15g、防风 10g、羌活 10g、片姜黄 9g。 同时，嘱患者配合自我锻炼，结合心理治疗鼓励其消除疼痛恐惧，坚持爬墙 等方法，锻炼时注意力度合适，避免拉伤，增强营养，避风寒。 6. 总结 患者病程较久，中后期肩关节肌肉僵硬紧张，甚至稍见萎缩，故治疗时间放长。 通过 2 周治疗后，患者自觉左肩关节疼痛明显减轻，肩关节活动度明显增大。 （三）案三 患者张某某，女，49 岁，办公室文员。2021 年 7 月 10 日，初诊。 1. 主诉 右侧肩关节酸痛 1 周。 2. 病史 患者于 1 周前因办公室空调正对右肩关节吹风，受凉致右肩关节酸胀痛，抬 肩不便，遇寒则疼痛加重，喜揉喜按，得温痛减，纳可，寐欠安，二便正常。舌质淡， 苔白腻，脉滑紧。 3. 查体 右侧肩关节肱二头肌长头肌腱处、三角肌前束、小圆肌及冈上肌处压痛明显， 颜色、肤温正常，皮肤无溃破，右肩上举稍受限，外展及背伸受限不明显，右搭 肩试验阴性，右上肢无明显麻木，肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：肩凝证（风寒痹阻）；西医诊断：右肩周炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以祛风散寒，通络止痛为法。治疗部位以右肩前三角肌为主，取穴肩前穴、 肩髃穴、秉风穴、臂臑穴、曲池穴、合谷穴。施以点法、按法、拿法、弹拨法、搓法、 摇法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴肩三针穴、秉风穴、臂臑穴、曲池穴、合谷穴及阿是穴， 毫针泻法，留针 30min。取针后配以局部艾灸治疗。 ②中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g，制作成包，蒸热 敷于患处，至热力消失为度。 ③ 中 药 治 疗。 制 川 乌 20g、 麻 黄 12g、 白 芍 12g、 甘 草 6g、 黄 芪 20g、 附子 12g、威灵仙 10g、伸筋草 15g、防风 10g、羌活 10g、片姜黄 9g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 嘱患者改变座位朝向或空调出风方向，适度功能锻炼，避风寒。 6. 总结 患者病程较短，症状初起，3d 治疗后，患者自觉疼痛消失。 【按】张师指出：肩周炎在急性发作期时应以松解类手法为主，以粘连肌肉 的松解为现阶段的主要治疗目的。在施术的同时，取得患者较大程度的配合，以 主动活动关节各方向的活动，不宜做较大幅度的关节被动活动。待急性期度过， 疼痛有所好转，则应以增加关节活动范围作为主要治疗目的，以肩关节各方向最 大幅度的被动活动为治疗要点。同时，指导患者治疗之余，自我进行划圈摆臂、 爬墙攀高、肩部牵伸等主动运动，并对运动器械加以利用，以缩短病程，恢复肩 部韧带、肌肉的力量、形态及功能，尽早得到全面康复。