一、概说  肱骨外上髁炎又称肱骨外上髁综合征、肱桡关节外侧滑囊炎、前臂伸肌总腱、 肘关节劳损、肘外侧疼痛综合征等，因网球运动员好发，故又称为网球肘。本病 因急慢性损伤引起，或见于长期劳累，致使肱骨外上髁周围软组织无菌性炎症， 从而产生肘关节外侧疼痛，旋前功能障碍等症状。通常发病缓慢，一般无明显外 伤史，与职业工种有密不可分的关系。 二、病因病机 中医认为，本病由于气血虚弱，血不荣筋，筋骨失去濡养，关节受风寒湿等 外邪侵袭致使筋脉痹阻，或劳损后瘀血留滞，气血运行不畅，经络不通所致。 现代医学认为，本病一般由于经常用力屈伸肘关节，前臂反复旋前、旋后动作， 或前臂在旋前位腕关节经常做背伸运动，桡侧伸腕肌起点受反复牵拉刺激，导致 肌肉起点出现慢性劳损，长此以往，酿发粘连；或桡侧伸腕肌大力收缩，使得部 分肌肉纤维发生撕裂，引起骨膜下充血，形成血肿，血肿逐渐钙化、骨化，从而 造成骨质增生，形成小结，经常刺激伸腕肌进而产生炎症；或前臂伸肌总腱扭伤、 第三编临床常见疾病诊疗138 钙化、撕裂，使局部出现出血、水肿等损伤性反应，进而在软组织附近发生粘连， 以至进展为纤维变性而引发此病；或桡侧伸腕肌肌群深层与肱桡关节间的滑囊炎 进一步发展；或肱骨与肱骨小头嵌挤肱桡关节滑膜从而引发疼痛。 三、临床表现与诊断 肱骨外上髁炎患者多为成年人，男性多于女性，右侧多于左侧。其主要表现 为肘关节外侧、肱骨外上髁处局限性酸痛、无力，疼痛一般逐渐加重。 本病多起病缓慢，肱骨外上髁炎症产生初期，一般为肘关节附近轻微酸痛， 前臂内旋、外旋时局部酸痛会加重。在前臂旋转位时加背伸、提拉等动作时疼痛 会更为剧烈，如提热水瓶、拧毛巾、扫地等，有时疼痛感会沿伸腕肌向下放射， 但在静息时多无症状。症状轻者，疼痛时隐时现，减少患肢使用则一般可随时间 推移逐渐自愈；症状重者，且患肢使用频繁，疼痛则反复发作，且多呈进行性加重， 逐渐出现握拳持物无力感。 肱骨外上髁、肱桡关节间隙或环状韧带处一般有明显压痛点，或可沿伸腕肌 向手腕部呈放射状。患者握力减弱，前臂有无力感，旋转功能受限，肘关节屈伸 范围并不受限。肱骨外上髁多无肿胀，或肿胀不明显，较重者局部可有微热，或 有轻度肌肉萎缩。 四、体格检查与影像学检查 （一）前臂伸肌紧张试验  术者嘱患者握拳，屈腕，掌心朝下，术者以手按压患者手背，嘱患者用力伸 腕对抗，若出现肘外侧疼痛，则前臂伸肌紧张阳性，提示患有肱骨外上髁炎。 （二）密尔（Mill）试验  术者嘱患者稍握拳，将患肢肘关节稍屈曲，术者手握患者腕掌关节并完全掌屈， 做前臂完全旋前，再将患者肘关节缓慢伸直，若出现肘外侧疼痛，即密尔试验阳性， 提示患有肱骨外上髁炎。 （三）牵拉试验  术者嘱患者将患肢屈腕并侧偏，若出现肘外侧疼痛，即牵拉试验阳性，提示 患有肱骨外上髁炎。 X 线一般未见明显异常，有时可见肱骨外上髁粗糙或钙化阴影。 五、鉴别诊断 根据病史、症状、体征与相关检查，对此病不难做出诊断，但仍应注意与以  下诸病相鉴别。 （一）肱骨内上髁炎  肱骨外上髁炎需与肱骨内上髁炎相鉴别。二者都表现为肘关节附近疼痛，且 患有前臂旋前受阻，屈腕受限。 但是，肱骨内上髁炎一般疼痛部位在肱骨内上髁处。肱骨外上髁炎伴有前臂 屈肌紧张试验阳性，抗前臂旋前试验阳性。而肱骨外上髁炎则疼痛局限在肘关节 外侧，多为伸腕肌起点反复收到牵拉刺激，或前臂伸肌总腱部分撕裂，产生血肿， 形成粘连，继而形成此症。一般伴有前臂伸肌紧张试验阳性，密尔试验阳性。二 者可通过体格检查相鉴别。 （二）肘关节外伤性骨化性肌炎  肱骨外上髁炎需与肘关节外伤性骨化性肌炎相鉴别。二者皆有肘关节附近疼 痛，然肘关节外伤性骨化性肌炎为肘关节急性外伤后产生疼痛及血肿，且经久不消， 血肿逐渐钙化、骨化，进而产生无菌性炎症，局部可出现肌肉萎缩，可触及增厚 变硬的关节囊或骨化硬块，伴有关节活动受限。一般有一次较大的外伤，X 线可显 示肘关节周围软组织内云雾状钙化影。而肱骨外上髁炎多无外伤史，且无肘关节 活动受限，二者可通过相关体格检查加以区分。 （三）神经根型颈椎病  肱骨外上髁炎需与神经根型颈椎病相鉴别。二者多伴有前臂放射痛，然神经 根型颈椎病主要症状集中于颈项部，上肢因臂丛神经受压可呈放射痛，但痛无定处， 且多伴有麻木，或上臂亦有疼痛，并不局限于肘关节及前臂。肱骨外上髁炎多疼 痛局限于肘外侧，偶因旋前、旋后牵拉刺激伸腕肌起点导致沿伸腕肌向手腕部放 射痛，但疼痛多有压痛点。二者可通过相应体格检查及相关影像学检查相鉴别。 六、治疗 本病主要采取保守治疗，部分轻症者可自行痊愈。宜舒筋活血，通络止痛。 应防治结合，以预防为主，嘱患者引起疼痛的动作避免去做。 （一）推拿治疗  可通过推拿手法治疗肱骨外上髁炎，患者取正坐位，术者立于患肘一侧，右 手握患者上臂桡侧，左手握患者手腕。右手拇指与其余四指分指对立，握紧上臂， 沿肌肉方向朝肘部行进，拇指以垂直于行进方向拨动内筋，其余四指做相对用力， 边拨边走。术者左手顺势配合，旋前旋后，抖动翻转。术者右手拨至肘关节处可 在肱骨外上髁、肱桡关节间隙、环状韧带处稍加用力，并停留时间稍长，以对明 显痛点加以点按揉拨，继续沿伸腕肌向腕关节方向缓慢拨动游走，至腕关节处用 拇指揉拨数次。再双手分握患者腕部，嘱患者稍对抗侧倾，施以抖法约 30s，全程 需 2 ～ 3min，可重复 3 ～ 5 次。再以点按揉法在肘关节附近相应痛点及穴位作定 点揉按，取曲池穴、手三里穴、少海穴、尺泽穴等，以轻柔为宜，以局部酸胀透 热为度。若患者肘部粘连较重，且伴有畏寒等症，可以拇指及大鱼际擦法自肘关 节外侧沿伸腕肌治疗约 3min，以透热为度。术者再站立于患者侧后，一只手掌心 包裹肘尖、拇指点压肱骨外上髁，其余四指呈钳形相对用力握紧肘关节，一只手 握腕，屈腕屈肘，前臂旋前位，作肘关节屈伸，如此摇动数次，腕部手顺势向伸 肘方向扳动，偶可闻及弹响。推拿治疗每日 1 次。 （二）其他治疗方法  1. 针刺治疗  肱骨外上髁炎可采取针刺治疗。取穴：曲池穴、少海穴、手三里穴、手五里穴、 尺泽穴、肘髎穴、合谷穴、小海穴、阿是穴等，对相应阿是穴可采用围刺。平补平泻， 留针 30min。可结合灸法，每日 1 次。 2. 中医定向透药  肱骨外上髁炎可采取中医定向透药治疗。以正清风痛宁注射液离子导入，治 疗 30min，每日 1 次。 3. 中药外治  肱骨外上髁炎可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于患肘，至封 包热力消失为度，每日 1 次。 4. 穴位注射  肱骨外上髁炎可采取穴位注射的方法进行治疗。以正清风痛宁注射液 2mL+ 维 生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注射液 1mL ，对患肘阿是穴及曲池穴、手三里穴、 少海穴进行穴位注射治疗，每日 1 次，1 周 1 个疗程。若症状较重者，可采用正清 风痛宁注射液 2mL+ 盐酸利多卡因注射液 2.5mL+ 醋酸曲安奈德注射液 2.5mL，对 患肘阿是穴及粘连较重部位进行穴位注射治疗，每周 1 次。 5. 自我锻炼  肱骨外上髁炎患者可进行自我康复锻炼。嘱患者进行手臂、手腕的力量及柔 韧性练习，以患臂旋前位，缓慢做屈伸肘部锻炼，用时 2min 为 1 组，每日可进行 6 ～ 8 组。可手持轻物稍作负重锻炼，但应注意强度合理，避免手臂因锻炼疲劳而 使得劳损增加。术者嘱患者减少长时间对患肘的使用，因本病与工种有密切关系， 故从事相关工作的患者宜进行一段时间的休息。 6. 中药治疗 对于肱骨外上髁炎，可通过口服中药汤剂进行治疗。临床用药时，应注意辨 证施治。 （1）风寒阻络证 症见肘部酸痛、麻木，屈伸不便，遇寒加重，得温缓解，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。 宜治以祛风散寒，温经通络为法，以《医略六书》舒筋汤加减，具体方药如下： 片姜黄 15g、羌活 15g、海桐皮 15g、当归 10g、赤芍 10g、白术 6g、甘草 6g、生 姜 6g、海风藤 8g、威灵仙 12g、徐长卿 10g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （2）气血亏虚证 症见病程绵长，肘部酸痛时有发作，时作时止，持物无力，喜揉喜按，面色 苍白，舌质淡白，苔白，脉细。宜治以补益气血，活血通络为法，以《瑞竹堂经 验方》八珍汤加减，具体方药如下：当归 20g、川芎 10g、熟地 10g、白芍 15g、人 参 10g、茯苓 8g、白术 10g、甘草 6g、生姜 6g、大枣 8 颗、鸡血藤 8g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 （3）湿热内蕴证 症见肘外侧疼痛，痛处稍有红肿，微热，压痛明显，活动后疼痛可见减轻， 舌质红，苔黄腻，脉濡数。宜治以清热化湿，舒筋止痛为法，以《成方便读》四 妙散加减，具体方药如下：炒黄柏 12g、炒苍术 12g、怀牛膝 12g、薏苡仁 12g。头 煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相 混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者何某某，男，38 岁，体育教师。2020 年 8 月 11 日，初诊。 1. 主诉 右侧肘外侧疼痛伴活动障 1 月余。2. 病史 患者于 1 月余前因打羽毛球后吹空调感右肘外侧疼痛，活动不便，右肘关节 屈伸稍受限，旋前、旋后受限，遇寒则疼痛加重。纳可，寐欠安，二便正常。舌 质淡白，苔白，脉浮紧。 3. 查体 右肘外侧疼痛，旋前旋后不便，屈伸稍受限，颜色、肤温正常，皮肤无溃破， 前臂肌肉稍紧张，前臂伸肌紧张试验、密尔试验、牵拉试验均为阳性，肌力稍下降， 肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（风寒阻络）；西医诊断：右肱骨外上髁炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以祛风散寒，通络止痛为法。治疗部位以右肘外侧及前臂为主，取曲池穴、 手三里穴、少海穴、尺泽穴及阿是穴。施以点法、按法、弹拨法、揉法、搓法、摇法、 拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲池穴、少海穴、手三里穴、手五里穴、尺泽穴、肘髎穴、 合谷穴、小海穴、阿是穴等，平补平法，留针 30min。取针后，配以局部艾灸治疗。 ②穴位注射。以正清风痛宁注射液 2mL+ 维生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注 射液 1mL，对患肘阿是穴及曲池穴、手三里穴、少海穴进行穴位注射治疗。 ③中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。片姜黄 15g、羌活 15g、海桐皮 15g、当归 10g、赤芍 10g、白术 6g、甘草 6g、生姜 6g、海风藤 8g、威灵仙 12g、徐长卿 10g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100ml，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者配合自我锻炼，锻炼时注意力度合适，避免肌肉拉伤，增强营养， 患处避风寒。 6. 总结 通过 5 次治疗，患者病情得到很好的改善，疼痛明显减轻，活动明显便利，旋前、 旋后及屈伸均未有明显不适。 （二）案二 患者张某某，男，46 岁，农民工。2021 年 5 月 25 日，初诊。 1. 主诉 左肘外侧疼痛伴活动障碍反复发作 8 个月。 2. 病史 患者于 8 个月前因无明显诱因感左肘外侧疼痛，休息后症状有所缓解。此后 症状时有发作，时作时止，现肘关节疼痛明显，屈伸及旋前、旋后疼痛加重，夜 间疼痛加重，持物无力，左肘及左前臂肌肉稍见萎缩，纳可，寐尚安，二便正常。 舌质淡白，苔白，脉细。 3. 查体 左肘外侧疼痛，活动受限，旋前旋后不便，屈伸受限，颜色、肤温正常，皮 肤无溃破，前臂肌肉紧张，稍见萎缩，前臂伸肌紧张试验、密尔试验、牵拉试验 均为阳性，肌力稍下降，肌张力正常。影像学检查，左肘关节正斜位示：左肘关 节退行性改变。 4. 诊断 中医诊断：痹证（气血亏虚）；西医诊断：左肱骨外上髁炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以补益气血，活血通络为法。治疗部位以左肘外侧及前臂为主，取曲池穴、 手三里穴、少海穴、尺泽穴及阿是穴。施以点法、按法、弹拨法、揉法、搓法、摇法、 拔伸法、抖法等，并最后在左肘部施以擦法，以透热为度。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲池穴、少海穴、手三里穴、手五里穴、尺泽穴、肘髎穴、 合谷穴、小海穴、阿是穴等，平补平泻，留针 30min。取针后，配以局部艾灸治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④ 中 药 治 疗。 当 归 20g、 川 芎 10g、 熟 地 10g、 白 芍 15g、 人 参 10g、 茯 苓 8g、白术 10g、甘草 6g、生姜 6g、大枣 8 颗、鸡血藤 8g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 嘱患者配合自我锻炼，锻炼时注意力度合适，避免拉伤，增强营养，患处避 风寒。 6. 总结 患者病程较久，中后期肘关节及前臂肌肉僵硬紧张，并稍见萎缩，故治疗时 间放长。通过 2 周治疗，患者自觉左肘外侧疼痛明显减轻，肘关节旋前、旋后、 屈伸均不受限。 （三）案三 患者赵某某，男，50 岁，职员。2021 年 9 月 12 日，初诊。 1. 主诉 右肘外侧灼痛 1 周。 2. 病史 患者于 1 周前无明显诱因感右肘外侧疼痛，痛处稍有红肿，微热，压痛明显， 屈伸及旋前、旋后不便，活动后疼痛可见减轻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 3. 查体 右肘外侧灼痛，活动受限，旋前旋后不便，屈伸受限，前臂肌肉稍有发热， 皮肤无溃破，前臂伸肌紧张试验、密尔试验、牵拉试验均为阳性，肌力稍下降， 肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：肩凝证（湿热内蕴）；西医诊断：右肱骨外上髁炎。 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗以清热化湿，舒筋止痛为法。治疗部位以右肘外侧及前臂为主，取穴曲 池穴、手三里穴、少海穴、尺泽穴及相关阿是穴。施以点法、按法、弹拨法、揉法、 搓法、摇法、拔伸法、抖法等。（2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲池穴、少海穴、手三里穴、手五里穴、尺泽穴、肘髎穴、 合谷穴、小海穴、阿是穴等，毫针泻法，留针 30min。取针后，局部放血治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药治疗。炒黄柏 12g、炒苍术 12g、怀牛膝 12g、薏苡仁 12g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 嘱患者适当功能锻炼，锻炼时注意力度合适，避免拉伤，增强营养，患处避风寒。 6. 总结 患者病程较短，治疗 7d 后，患者自觉疼痛明显缓解，灼热感消失，活动较前 明显便利。 【按】张师指出：肱骨外上髁炎的发病一般与工种及运动的慢性劳损有关， 因此，在治疗前应当问清患者的工作性质或运动爱好。若是与此有关，出于病情 恢复的需要，应当对患者进行病因告知并建议患者近期减少相应的工作或运动， 以促进疾病的恢复。治疗过程中，需取得患者的积极配合，适当的功能锻炼配合 治疗能取得较好的疗效。