一、概说  腕管综合征又称为腕管狭窄症、正中神经挤压症，是由于腕管内组织增生， 导致腕管狭窄，从而压迫腕管内通行的正中神经，致使桡侧三个半手指麻木、疼痛、 无力为主的综合征。症状在晨起或夜间较为明显，有时会放射至肘部。好发于办 公室文员，女性多于男性。 二、病因病机 中医认为，本病是由于劳损、外伤，导致血瘀筋脉，失去濡养；或腕部感受 风寒湿邪，由外邪侵袭浸淫日久，气血不通所致。 现代医学认为，腕管综合征因局部腱鞘炎、腕部骨关节炎等使腕管内压力增 高，通行面积变窄之时，就会对正中神经形成压迫，从而产生神经功能障碍。另外， 腕部的损伤，包括扭伤、挫伤、骨折、脱位等都会改变腕管的形状，引起腕横韧 第三编临床常见疾病诊疗146 带增厚，从而减少原有的容积而导致正中神经受压。部分慢性劳损，如过度的掌屈、 背伸或腕关节的退行性病变也会导致腕管内容积减小，从而直接压迫正中神经。 腕管内的肿物如腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤、痛风结晶等因素也会使得腕管 内容积变小从而影响正中神经。 三、临床表现与诊断 本病主要临床表现为正中神经受压后患手桡侧三个半手指（拇指、食指、中 指、1/2 环指）的疼痛、麻木、感觉异常等，劳累、夜间及腕部温度升高时症状明 显加重，活动或甩手可减轻，偶可沿臂放射至肘甚至肩部。患者手部握力常见减弱， 可出现持物不稳甚则失手。病程较长者可出现鱼际肌萎缩、麻痹、肌力下降，拇 指外展功能减弱，皮肤发亮，指甲增厚，甚至患指溃疡等自主神经系统的营养障碍。 遇冷则易出现患指发白、发绀。 四、体格检查与影像学检查 （一）腕部叩击试验  术者轻叩患者掌侧腕横纹带正中，患者正中神经分布的手指有放射性触电样 刺痛，则为阳性，提示腕管综合征。阳性率约 60%。 （二）屈腕试验  患者将肘部搁在桌上，保持前臂与桌面垂直，两腕掌屈，若 40s 后出现手掌侧 麻木感加重，疼痛加重并放射至食指、中指二指，则为阳性，提示患有腕管综合征。 （三）腕背屈（Phalen）试验  嘱患者将两手背相对，腕关节屈曲 70°～ 90°并保持 1min 左右。如出现 正中神经单一支配区麻木或感觉异常则为阳性，提示患有腕管综合征，阳性率为 66% ～ 88%。 （四）正中神经压迫试验  术者可用单一拇指压迫腕管部位，若 30s 后出现正中神经支配区出现麻木或感 觉异常则为阳性，提示患有腕管综合征，阳性率约 85%。 （五）压脉带试验  将测量血压的套袖置于患者肘部，充气加压至收缩压以上，持续 1min 左右。 如出现拇指、食指、中指麻木或症状加剧者为阳性，提示患有腕管综合征，阳性 率约 70%。 多数患者可出现感觉功能障碍，痛觉减退，温度觉、轻触觉不受累，以拇、食、中三指末节掌面居多。  X 线一般未见明显异常，有时可见腕部骨质增生，或桡骨远端骨折，腕骨骨折、 脱位。 五、鉴别诊断 本病临床上常见，女性多于男性。多有腕部外伤史或劳损史，且与工作性质 息息相关，可通过询问患者职业、工作内容，再根据相关症状及相应检查，不难确诊， 但仍需同以下几种疾病加以区分。 （一）神经根型颈椎病  腕管综合征需与神经根型颈椎病相鉴别。二者都表现为手部的麻木，然神经 根型颈椎病麻木区不仅限于手指，前臂也有相应感觉，因其麻木产生的位置不在 于腕部，而在颈部，故其屈腕试验、腕部叩击试验、腕背屈（Phalen）试验等皆为 阴性，颈椎的头顶叩击试验、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验可为阳性；腕 管综合征则相反。故二者可通过体格检查及相关影像学检查相鉴别。 （二）末梢神经炎  腕管综合征需与末梢神经炎相鉴别。二者皆可造成手指麻木，然末梢神经炎 通常为糖尿病的并发症，一般双侧发病，且不仅仅局限于正中神经，尺神经、桡 神经亦可受累，且不仅仅局限于上肢，下肢也常常伴有症状，故末梢神经炎常引 起四肢麻木，并可伴有疼痛、无力感，病重者麻木感可延伸至整个手掌、足部， 甚至全身，并可有自觉皮肤变厚、感觉迟钝，脚下有踩棉花、鹅卵石感，甚至触 物刺痛、触电、烧灼感。或伴有自主神经功能障碍，如皮肤苍白、发绀，少汗或 者多汗，爪甲失却荣泽等。二者不难区分。 （三）胸廓出口综合征  腕管综合征需与胸廓出口综合征相鉴别。二者多伴有手指麻木，然胸廓出口 综合征一般是臂丛神经在胸廓上口受压从而产生上肢窜麻，也可由于前斜角肌挛 缩以及炎症物质的刺激导致脊神经前支受累，主要表现为肩、臂、手的疼痛与麻木。 而臂丛神经受累一般为尺侧神经支配的尺侧上臂、前臂和手部感觉障碍，尺侧腕 屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累。亦有前斜角肌僵硬发紧，可表现为颈项部疼痛， 肩部上举时疼痛可缓解，下坠则疼痛加重。且患者锁骨上窝多饱满，可触及条索 状结节，患者做深吸气时可加重症状。腕管综合征则症状主要由于正中神经受压 导致手指麻木，主要症状集中于桡侧三个半手指（拇指、食指、中指、1/2 环指）， 二者可通过相应体格检查及相关影像学检查相鉴别。 六、治疗 本病主要采取保守治疗，宜舒筋活血，通络止痛。治疗期间，腕部应避免用力， 避风寒，且可嘱患者自我进行适量功能锻炼以配合治疗，达到尽早治愈的目的。 （一）推拿治疗  腕管综合征可通过推拿手法进行治疗。患者取坐位，将患侧手腕掌心朝上， 置于桌面，术者以拇指点按曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、鱼际穴、 阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，约 5min。再以拇指点按揉心包经，自曲泽至 大陵，往返 3 ～ 5 次，在大陵及大鱼际之处应着重按揉，由轻到重，以透热酸胀为度。 继之，术者以双手握住患者手腕，拇指并排平行，指尖点按腕横纹处，稍用力做拔伸， 轻轻摇动腕关节，约 30s。再握住患者手腕做拇指按压之下的最大背伸与屈曲，并 稍做腕关节轻度缓转，约 30s。再以拇指分推患者腕横纹，需 30 ～ 50 次。最后以 小鱼际擦法擦腕掌部约 3min，全程结束。推拿治疗每日 1 次。  （二）其他治疗方法  1. 针刺治疗  腕管综合征可采取针刺治疗。取穴：曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、 神门穴、鱼际穴、阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，平补平泻，留针 30min。可 结合灸法，于大陵处灸约 15min，每日 1 次。 2. 超短波治疗  腕管综合征可采取超短波治疗。取穴大陵，治疗时间约 30min，每日 1 次。 3. 中药外治  腕管综合征可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于患腕及患掌， 至封包热力消失为度，每日 1 次。 4. 穴位注射  腕管综合征可采取穴位注射的方法进行治疗。以正清风痛宁注射液 2mL+ 维生 素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注射液 1mL，对患腕阿是穴及大陵穴、阳溪穴、神门穴、 鱼际穴进行穴位注射治疗，每日 1 次，1 周 1 个疗程。 5. 手术治疗  如以上方法无效，可根据患者实际需求以及病情的实际情况，征得患者的同意， 必要时可采取手术治疗，行正中神经松解术。 6. 中药治疗 肱骨外上髁炎可通过口服中药汤剂进行治疗，本病属于中医痹证范畴，临床 用药时应注意辨证施治。 （1）行痹 症见腕部酸痛，屈伸受限，痛处游走不定，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。宜治以 祛风通络，散寒除湿为法，以《备急千金要方》防风汤加减，具体方药如下：防风 30g、甘草 10g、川芎 15g、白芷 10g、川牛膝 10g、狗脊 10g、萆薢 6g、白术 8g、羌 活 12g、葛根 12g、附子 6g、杏仁 8g、麻黄 10g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取 汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。  （2）痛痹 症见腕部疼痛，遇寒加重，得温痛减，喜揉喜按，面色苍白，舌质淡白，苔 白，脉沉细。宜治以散寒通络，祛风除湿为法，以《金匮要略》乌头汤加减，具 体方药如下：制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、附子 10g、威 灵仙 10g、伸筋草 12g、防风 10g、乌梢蛇 10g、海风藤 9g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （3）着痹 症见腕部酸痛，重着不移，压痛明显，阴雨天加重，活动后疼痛可减轻，舌质淡， 苔白腻，脉濡缓。宜治以化湿去浊，舒筋止痛为法，以《类证治裁》薏苡仁汤加 减，具体方药如下：薏苡仁 15g、当归 10g、川芎 10g、生姜 10g、桂枝 10g、羌 活 8g、独活 8g、防风 12g、白术 12g、制草乌 9g、制川乌 9g、麻黄 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者林某，男，32 岁，教师。2022 年 4 月 18 日，初诊。 1. 主诉 右腕部疼痛伴拇指、食指、中指麻木 20 余天。 2. 病史 患者于 20 余天前无明显诱因感右腕部疼痛，活动不便，拇指、食指、中指麻木，  纳可，寐欠安，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。 3. 查体 右腕部疼痛，活动不便，腕部正中压痛明显，且向拇、食、中指放射性痛麻，颜色、 肤温正常，皮肤无溃破，腕部叩击试验、屈腕试验、掌屈试验均为阳性，肌力稍下降， 肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（行痹）；西医诊断：右腕管综合征。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以祛风通络，散寒除湿为法。治疗部位以右前臂、右腕部、右拇指、食指、 中指为主，取曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、鱼际穴、阳溪穴、劳宫穴、 合谷穴及阿是穴，施以点法、按法、分推法、揉法、搓法、摇法、拍法、拔伸法、 抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、神门穴、鱼际穴、 阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后，配以局部艾 灸治疗。 ②超短波治疗。取穴大陵，治疗时间约 30min。 ③中药封包治疗。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、 细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、 怀牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。防风 30g、甘草 10g、川芎 15g、白芷 10g、川牛膝 10g、狗脊 10g、萆薢 6g、白术 8g、羌活 12g、葛根 12g、附子 6g、杏仁 8g、麻黄 10g。头煎 加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混 为 1 剂，分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者配合自我锻炼，锻炼时注意力度合适，避免肌肉拉伤，增强营养， 患处避风寒。 6. 总结 通过 7 次治疗，患者病情得到很好的改善，右腕部疼痛明显减轻，活动便利， 拇、食、中指麻木明显减退。 （二）案二 患者王某某，男，46 岁，办公室文员。2021 年 11 月 20 日，初诊。 1. 主诉 右腕部疼痛伴活动欠利 2 周。 2. 病史 患者于 2 周前无明显诱因感右腕部疼痛，活动受限，遇寒加重，得温痛减， 喜揉喜按，面色苍白，舌质淡白，苔白，脉沉细。 3. 查体 右腕部疼痛，活动不便，腕部正中压痛明显，稍向拇指、食指、中指放射， 颜色偏白，肤温较低，皮肤无溃破，腕部叩击试验阴性，屈腕试验、掌屈试验均 为阳性，肌力正常，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（痛痹）；西医诊断：右腕管综合征。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以散寒通络，祛风除湿为法。治疗部位以右前臂、右腕部、右拇指、食指、 中指为主，取曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、鱼际穴、阳溪穴、劳宫穴、 合谷穴及阿是穴，施以点法、按法、分推法、揉法、搓法、摇法、拍法、拔伸法、 抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、神门穴、鱼际穴、 阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后，配以局部艾 灸治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、附子  10g、 威 灵 仙 10g、 伸 筋 草 12g、 防 风 10g、 乌 梢 蛇 10g、 海 风 藤 9g。 头 煎 加 水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 嘱患者注意休息，适度锻炼，锻炼时注意力度合适，避免拉伤，增强营养， 患处避风寒。 6. 总结 经过 1 周治疗后，患者感右腕部疼痛消失，活动无障碍。 （三）案三 患者周某，女，51 岁，家庭主妇。2022 年 3 月 15 日，初诊。 1. 主诉 左腕部疼痛 3d。 2. 病史 患者于 3d 前因打扫卫生感左腕部酸痛，重着不移，压痛明显，阴雨天加重。 活动后，疼痛可减轻，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 3. 查体 左腕部疼痛，活动不便，腕部正中压痛明显，明显向拇指、食指放射，颜色、 肤温正常，皮肤无溃破，腕部叩击试验阳性，屈腕试验阳性，掌屈试验阳性，肌 力正常，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（着痹）；西医诊断：左腕管综合征。 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗部位以左前臂、左腕部、左拇指、食指、中指为主，取曲泽穴、郗门穴、 间使穴、内关穴、大陵穴、鱼际穴、阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，施以点法、 按法、分推法、揉法、搓法、摇法、拍法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：曲泽穴、郗门穴、间使穴、内关穴、大陵穴、神门穴、鱼际穴、 阳溪穴、劳宫穴、合谷穴及阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后配以局部艾灸治疗。 ②中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ③中药治疗。薏苡仁 15g、当归 10g、川芎 10g、生姜 10g、桂枝 10g、羌活 8g、独活 8g、防风 12g、白术 12g、制草乌 9g、制川乌 9g、麻黄 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 嘱患者适当功能锻炼，锻炼时注意力度合适，避免拉伤，增强营养，患处避 风寒。 6. 总结 患者病程较短，5d 治疗后，患者自觉疼痛消退，活动较前期明显便利。 【按】张师指出：腕管综合征同样与工作性质有密切的联系。因此，在治疗 前应当询问患者的职业，判断其发病是否与本职工作相关，并对患者进行病因告知。 建议其近期减少相关工作，减少患腕的使用，这对于疾病的恢复至关重要。同时， 在治疗过程中，需患者的积极配合，嘱患者可每日以温水对患腕进行浸泡，并可 自行对相应穴位进行点按。另嘱患者患处避风寒。