一、概说 狭窄性腱鞘炎可发于指、趾、腕、踝部，并以桡骨茎突处最为常见。由于桡 骨茎突处拇长展肌、拇短伸肌因急、慢性损伤引发肌腱处无菌性炎症，从而导致 腱鞘内压力增大，桡骨茎突处或因此而形成豌豆大小、微隆于皮肤的肿胀结节， 阻碍拇指活动，使之产生疼痛、压痛等症状。其好发于中青年，与职业密切相关， 多见于 30 ～ 50 岁腕部劳力者，如木工、瓦匠、打字员、哺乳期常抱婴儿的女性、 家庭主妇、园艺工作者等，女性多于男性。 二、病因病机 中医学认为，本病是由于劳损、外伤或日久体弱血虚，导致血瘀筋脉，血不荣筋； 或桡骨茎突处感受风寒湿邪，由外邪侵袭浸淫日久，气血不通所致。 现代医学认为，桡骨茎突处腱鞘通行拇长展肌腱与拇短伸肌腱，拇长展肌腱 常有分裂的肌腱束，因此会造成腱鞘内狭窄。而腕部的日常活动频繁会导致腱鞘 第三编临床常见疾病诊疗154 内产生摩擦，由此造成劳损或创伤，日久引起腱鞘内损伤性炎症，致使肌腱、腱 鞘发生水肿、肥厚，进一步使管腔变得狭窄而引起桡骨茎突处腱鞘部位产生肿胀、 疼痛。通常而言，寒冷刺激会导致症状加重。 三、临床表现与诊断 本病起病缓慢，一般无明显外伤史，但常有手腕部过劳史。自觉腕部桡骨茎 突处疼痛、持物乏力，疼痛可向手部及前臂部放射。症状初期较轻，逐渐加重， 晨起时症状明显，可伴有麻木及僵硬，活动后症状减轻。遇冷及拇指、腕部活动 过剧时疼痛加重，得温及休息后好转。检查时，可触及桡骨茎突处有豌豆大小的 凸起，压之则痛剧，甚则无力酸软。 四、体格检查与影像学检查 （一）压痛 患者桡骨茎突处有明显肿胀，或可触及豌豆大小凸起，压之则痛，拇指活动 时有摩擦感。 （二）活动受限 拇指无力，活动受限，外展时疼痛加重，持物无力。 （三）握拳尺偏试验 嘱患者拇指屈于掌心，其余四指握拳，轻度将腕向尺侧偏斜，可引起桡骨茎 突处剧痛，则为阳性，提示患有桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。  （四）紧张试验  患者拇指上翘，术者在拇指上给予阻力，患者桡骨茎突处出现严重疼痛则为 阳性，提示患有桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 （五）骨肌系统超声检查  桡骨茎突处超声可见肌腱局部增厚，滑膜间隙增厚，周围有水肿样改变，肌 腱周围有低回声晕。 X 线一般未见明显异常。 五、鉴别诊断 本病临床上常见，女性多于男性，特征是腕部桡骨茎突疼痛、肿胀、隆起， 并有局部压痛及大拇指活动受限等。多有腕部劳力史，可通过询问患者职业、工 作内容，再根据相关症状及相应检查，不难确诊。为避免误诊，仍需同以下几种 疾病加以区分。（一）屈指肌腱腱鞘炎  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎需与屈指肌腱腱鞘炎相鉴别。屈指肌腱腱鞘炎是由于 屈指肌腱与掌指关节处的屈指肌腱纤维鞘管反复摩擦，产生慢性无菌性炎症，局 部出现水肿、纤维化，肌腱局部变粗，从而使该处肌腱正常滑动受阻，甚至发生 弹响。主要表现为手掌部疼痛、压痛、患指活动受限。 （二）腕舟骨骨折  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎需与腕舟骨骨折相鉴别。腕舟骨骨折表现为腕桡侧深 部疼痛不适，鼻咽窝部肿胀压痛，第 1、2 掌骨远端近腕部叩击痛明显，行 X 线、 CT 或 MRI 可见相应骨折裂隙，可通过体格检查及相关影像学检查相鉴别，二者不 难区分。 （三）腕关节扭伤  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎需与腕关节扭伤相鉴别。二者皆有腕部疼痛，活动受 限等症状。然腕关节扭伤通常有明显外伤史，且疼痛来临突然，疼痛部位局限于 扭伤部位，可有相应压痛，握拳尺偏试验阴性。 （四）下尺桡关节扭伤  狭窄性腱鞘炎需与下尺桡关节扭伤相鉴别。下尺桡关节扭伤常为间接性扭伤， 有明显外伤史，表现为下尺桡关节稳定性减弱，腕部尺侧有酸胀疼痛，握物无力， 用力握拳及握持重物时疼痛加重，并有挤压痛，关节盘挤压试验阳性，异常错动感， 转腕时可闻及响声，前臂旋前时尺骨小头背侧隆起更为明显。X 线旋前位时下尺桡 关节间隙常大于 2mm，旋后位时可见尺骨明显背突。二者可通过体格检查及相关 影像学检查相鉴别。 六、治疗 本病可采取保守治疗，宜舒筋活血，松解粘连。治疗期间，腕部及大拇指应 避免用力，患处避风寒。治疗期间，患者可在不引起桡骨茎突处疼痛的前提下进 行适量功能锻炼以配合治疗，达到尽早治愈的目的。 （一）推拿治疗  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可通过推拿手法进行治疗。患者取坐位或仰卧位，术 者一手托扶患手，另一手在前臂以㨰法上下往返治疗 3 ～ 5 次，以松解局部肌肉。 再在腕部桡侧痛处以拇指按揉，点按阳溪穴、列缺穴、偏历穴、合谷穴、大陵穴、 养老穴、太渊穴及相关阿是穴，3 ～ 5min，再以拇指重点揉按桡骨茎突部及其上 下 2 ～ 3min。用弹拨法沿前臂拇长展肌及拇短伸肌到第一掌骨背侧上下往返弹 拨，松解相关肌腱。再将拇指屈伸外展 5 ～ 6 次，术者以双手夹持拇指作拉伸， 约 30s。此过程需缓慢柔和，尽量不刺激患者产生疼痛。最后，用拇指擦法在桡骨 茎突处作往返擦拭，1 ～ 2min，以局部酸胀透热为度。推拿治疗每日 1 次。  （二）其他治疗方法  1. 针刺治疗方法  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可采取针刺治疗。取穴：阳溪穴、列缺穴、手三里穴、 曲池穴、手三里穴、偏历穴、合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴，平 补平泻，留针 30min。可结合灸法，于阳溪穴与太渊穴处灸需 10 ～ 15min，每日 1 次。 2. 超短波治疗  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可采取超短波治疗。取穴阳溪穴、太渊穴，治疗 30min，每日 1 次。 3. 中药外治  桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于桡 骨茎突处，至封包热力消失为度，每日 1 次。 4. 穴位注射 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可采取穴位注射的方法进行治疗。以正清风痛宁注射 液 2mL+ 维生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注射液 1mL，对患侧桡骨茎突阿是穴及 阳溪穴、太渊穴等穴进行穴位注射治疗。每日 1 次，7d 为 1 个疗程。 5. 小针刀治疗  对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，可采用小针刀治疗。以小针刀松解桡骨茎突局 部肌腱粘连，一般可取得不错的效果。 6. 中药治疗 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可通过口服中药汤剂进行治疗，此病属于中医痹证范 畴，临床用药时应注意辨证施治。 （1）行痹 症见桡骨茎突处疼痛，大拇指屈伸外展受限，痛处游走，舌质淡，苔薄白， 脉浮紧。治以祛风通络，散寒除湿为法，以《备急千金要方》防风汤加减，具体 方药如下：防风 20g、甘草 8g、川芎 12g、白芷 10g、川牛膝 10g、升麻 10g、萆薢 6g、白术 8g、羌活 12g、葛根 12g、附子 6g、薏苡仁 8g、麻黄 10g、石斛 8g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混 为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （2）痛痹 症见桡骨茎突处疼痛，活动欠利，遇寒加重，得温痛减，面色苍白，舌质淡 白，苔白，脉沉细。宜治以散寒通络，祛风除湿为法，以《金匮要略》乌头汤加 减，具体方药如下：制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、炙甘草 10g、威灵仙 10g、全蝎 5g、地龙 10g、乌梢蛇 10g、细辛 4g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （3）着痹 症见腕部酸痛，重着不移，压痛明显，阴雨天加重，活动后疼痛可减轻，舌质淡， 苔白腻，脉濡缓。宜治以化湿去浊，舒筋止痛为法，以《类证治裁》薏苡仁汤加减， 具体方药如下：薏苡仁 15g、当归 10g、川芎 10g、生姜 6g、桂枝 10g、羌活 8g、 独活 8g、防风 10g、白术 12g、玄参 9g、麦冬 10g、萆薢 8g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （4）热痹 症见桡骨茎突处灼痛，痛处拒按，伴有红肿、微热，压痛剧烈，舌质淡，苔 黄，脉滑数。宜治以清热祛湿，通络止痛为法，以《金匮要略》白虎加桂枝汤加 减，具体方药如下：知母 10g、木瓜 10g、苍术 10g、防风 10g、桂枝 30g、石膏 30g、粳米 15g、土茯苓 30g、防己 10g、威灵仙 10g、地龙 10g、栀子 8g。头煎加 水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者吴某，女，31 岁，哺乳期产妇。2020 年 9 月 1 日，初诊。 1. 主诉 右腕部桡侧疼痛伴拇指活动受限 5d。 2. 病史 患者于 5 天前无明显诱因感右腕部桡侧疼痛，右腕部及拇指活动不便，桡骨茎突处压痛明显，并向拇指放射，劳累及遇寒则疼痛加重。纳可，寐欠安，二便正常。 舌质淡，苔薄白，脉浮紧。 3. 查体 右腕桡侧疼痛，腕关节及拇指活动受限，颜色、肤温正常，皮肤无破溃，桡 骨茎突处有明显压痛，稍肿胀，可触及豌豆般大小硬结，握拳尺偏试验及紧张试 验均为阳性，肌力稍下降，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（行痹）；西医诊断：右桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以祛风通络，散寒除湿为法。治疗部位以右前臂、腕部、桡骨茎突、拇指， 取穴阳溪穴、列缺穴、偏历穴、合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴。 施以点法、按法、揉法、摇法、拨法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：阳溪穴、列缺穴、手三里穴、曲池穴、手三里穴、偏历穴、 合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后 配以局部艾灸治疗。 ②穴位注射。以正清风痛宁注射液 2mL+ 维生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注 射液 1mL，对患侧桡骨茎突阿是穴及阳溪穴、太渊穴等穴进行穴位注射治疗。 ③中药治疗。防风 20g、甘草 8g、川芎 12g、白芷 10g、川牛膝 10g、升麻 10g、萆薢 6g、白术 8g、羌活 12g、葛根 12g、附子 6g、薏苡仁 8g、麻黄 10g、石 斛 8g，口服。 嘱患者注意休息，避免患腕及拇指用力，增强营养，患处避风寒。 6. 总结 通过 8 次治疗，患者病情得到很好的改善，疼痛明显缓解，活动便利，右腕 部及拇指活动均未有明显受限。 （二）案二 患者祝某某，男，48 岁，木工。2022 年 3 月 15 日，初诊。 1. 主诉 左腕桡侧疼痛伴拇指活动不便 3d。 2. 病史 患者于 3 天前无明显诱因感左腕部桡侧疼痛，桡骨茎突处压痛明显，左腕部及 拇指活动欠利，持物无力，遇寒加重，得温痛减，面色苍白，舌质淡白，苔白，脉沉细。 3. 查体 左腕桡侧疼痛，腕关节及拇指活动受限，桡骨茎突处有明显压痛，稍肿胀， 未触及明显硬结，颜色、肤温正常，皮肤无溃破，握拳尺偏试验及紧张试验均为阳性， 肌力稍下降，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（痛痹）；西医诊断：左桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以散寒通络，祛风除湿为法。治疗部位以左前臂、腕部、桡骨茎突、拇指， 取穴阳溪穴、列缺穴、偏历穴、合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴。 施以点法、按法、揉法、摇法、拨法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：阳溪穴、列缺穴、手三里穴、曲池穴、手三里穴、偏历穴、 合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后， 配以局部艾灸治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、炙甘草 10g、威灵仙 10g、全蝎 5g、地龙 10g、乌梢蛇 10g、细辛 4g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 嘱患者注意休息，避免患腕用力，增强营养，患处避风寒。 6. 总结 患者病程较短，病情初起，经过 5 次治疗之后，患者自觉患处疼痛完全消失， 活动较前期明显便利，嘱患者仍需休息，避免患处用力。 （三）案三 患者宋某某，女，50 岁，家庭主妇。2022 年 2 月 23 日，初诊。 1. 主诉 右腕桡侧及拇指灼痛 1 周。 2. 病史 患者于 1 周前无明显诱因感右腕部桡侧及拇指疼痛，痛处稍有红肿，微 热，痛处拒按，拇指活动受限明显，活动后疼痛可见减轻，舌质红，苔黄腻， 脉濡数。 3. 查体 右腕桡侧疼痛，腕关节及拇指活动明显受限，桡骨茎突处有明显压痛，稍肿胀， 微热，皮肤无溃破，可触及豌豆般大小硬结，握拳尺偏试验及紧张试验均为阳性， 肌力稍下降，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（热痹）；西医诊断：右桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗以清热祛湿，通络止痛为法。治疗部位以右前臂、腕部、桡骨茎突、拇指， 取穴阳溪穴、列缺穴、偏历穴、合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴。 施以点法、按法、揉法、摇法、拨法、拔伸法、抖法等。 （2）其他治疗 ①针刺治疗。取穴：阳溪穴、列缺穴、手三里穴、曲池穴、手三里穴、偏历穴、 合谷穴、大陵穴、养老穴、太渊穴及相关阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后 配以局部放血治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③ 中 药 治 疗。 知 母 10g、 木 瓜 10g、 苍 术 10g、 防 风 10g、 桂 枝 30g、 石 膏 30g、粳米 15g、土茯苓 30g、防己 10g、威灵仙 10g、地龙 10g、栀子 8g。头煎加 水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 嘱患者注意休息，避免患处发力，忌下冷水，宜增强营养，患处避风寒。 6. 总结 患者经过 2 周治疗后，自觉疼痛明显缓解，灼热感消失，活动较前期明显便利。 【按】张师指出：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎与腕管综合征相类似，且发病部位 相差不大，因此，在临床上也需多加甄别。此病同样属相应组织慢性劳损所致， 因此，与长时间保持某个动作相关，除了常规的治疗方法之外，需要嘱咐患者 日常减少此类动作。患者对于寒冷极其敏感，也应避风寒。病症若轻，可选取 推拿及针刺。病症若重，则应加以口服中药，辨证施药对于此病有较好疗效。