一、概说 退行性膝关节炎又称膝关节骨性关节炎、增生性膝关节炎、老年性膝关节炎、 肥大性膝关节炎。其好发于中老年人，尤以 50 ～ 60 岁最为多见，女性多于男性， 肥胖的中老年女性更为多发。这是由于膝关节退行性改变活慢性积累性磨损，造 成膝关节内软骨磨损、骨质增生，导致膝关节疼痛、活动欠利为主要临床表现的 一种疾病。本病发生的原因尚未完全清楚，一般认为主要与膝关节积累性磨损以 及退行性改变有关，膝关节在长期负重的持久刺激下引起关节软骨面和相邻组织 慢性积累性劳损，关节腔逐渐变窄，内容物相互摩擦刺激，使神经、血管反射性 应力下降，由此导致骨质增生。 二、病因病机 中医学认为，本病产生的原因主要是劳损、外伤或年老体衰，肝肾亏损、气 血亏虚，加上风寒湿等邪侵袭，致瘀阻筋脉、血行不畅、肝不柔筋、肾不濡骨， 因而引起筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、麻木、肿胀，关节屈伸不利，筋骨疲软， 步行不便。 现代医学认为，膝关节外伤可导致此病发生。膝关节的撞击、扭伤、顿挫、 过伸都会导致膝关节髌下脂肪垫受压损伤，引起局部充血、水肿，进而导致无菌 性炎症的产生。久行及跑跳的动作使应力的关节面受到过度劳损，这使得膝关节 腔逐渐变窄，内容物相互摩擦，产生炎症改变。 本病好发于中老年人，体重较重者尤其多发，是由于长期负荷引起膝关节的 软骨面及其相邻软组织慢性积累性劳损，使膝关节内容物耐受力下降。年老者骨 第三编临床常见疾病诊疗162 质变得疏松，关节腔内因年龄产生的退行性改变导致骨刺的形成，再加上自重对 骨膜的刺激，逐渐造成症状的呈现。 三、临床表现与诊断 本病起病缓慢，且一般病程绵长，多见于中老年肥胖女性，好发于 50 岁以上 人群。其主要表现为膝关节疼痛，初期仅感膝部乏力，或膝部发软，进而出现行 走时疼痛，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，疼痛呈持续性，劳累后或夜间疼痛加重。 髌韧带及双膝眼处可触及肿胀，并有压痛。病程后期，脂肪垫与髌韧带可发生粘连， 因而影响膝关节活动度，出现膝关节功能障碍，主要表现为关节僵硬、屈伸不利、 下蹲困难。 四、体格检查与影像学检查 （一）压痛  膝关节髌韧带两侧有轻度肿胀及压痛，双膝眼有压痛。关节活动可闻及弹响， 压髌骨有摩擦音。偶可见股四头肌萎缩。 （二）髌下脂肪垫挤压试验  患者仰卧位，术者立于患者右侧，以左手拇指、食指指端分别按住髌骨底的 内外缘推向远侧，使髌骨尖向远端突出，右手拇指罗纹面朝上，指尖针对髌尖粗 面及髌骨下 1/2 段边缘进行适度滑动触压，若引出疼痛，则为阳性。 （三）膝过伸试验阳性  嘱患者仰卧，伸展膝盖，术者用一只手固定膝盖，另一只手托住患者小腿， 使膝盖过度伸展，若引出疼痛，则为阳性。 X 线显示：正位片显示膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生。侧位片可见胫 骨关节面模糊，髌骨关节面变窄，边缘骨质增生，髌韧带钙化。 五、鉴别诊断 根据相关症状及相应检查，本病不难确诊，但仍需同以下几种疾病加以区 分。 （一）髌骨软化症  退行性膝关节炎需与髌骨软化症相鉴别。二者皆有膝关节周围疼痛，膝关节 无力等症状。然髌骨软化症一般为髌骨下疼痛，稍活动后症状有所减轻，活动过 久又加重，休息后逐渐消失。其好发于年轻运动员，为髌骨两侧边缘压痛，推髌 骨可感受粗糙摩擦感，除疼痛外，膝盖打软是其特征性症状。（二）半月板损伤  退行性膝关节炎需与半月板损伤相鉴别。二者皆有膝关节疼痛，活动受限等 症状。然半月板损伤一般伴有膝关节扭伤史，受伤时膝关节有撕裂感及响声，随 后发生剧痛，关节肿胀，屈伸受限。疼痛以行走及上下楼梯时为甚，部分患者可 出现膝关节打软现象，半月板弹响试验及研磨试验阳性。 （三）十字韧带损伤  退行性膝关节炎需与十字韧带损伤相鉴别。二者皆有膝关节周围疼痛，活动 受限等症状。然十字韧带损伤一般有明显外伤史，为强力外伤时患者自觉膝关节 内有撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节剧痛，并迅速肿胀，活动受限明显。病 程较久者可出现股四头肌萎缩，有膝关节打软现象，抽屉试验阳性。 六、治疗 本病可采取保守治疗，宜舒筋通络，活血止痛，滑利关节。治疗期间，膝关 节注意不能过度使用，少爬楼梯，少下蹲，避风寒，膝关节肿痛者应卧床休息， 避免盘腿、跪坐等姿势，必要时，可用拐杖或助行器分担关节负担。 （一）推拿治疗  退行性膝关节炎可通过推拿手法进行治疗。患者取仰卧位，术者立于患者患 侧，先以掌根推法自大腿根部沿股四头肌往膝部推动 3 ～ 5 次，再以掌按揉法揉 拨患者股四头肌及膝关节周围韧带组织，约 2min，以局部发热为度。再以指按揉 法施于患者股四头肌及膝关节周围韧带组织，以髌韧带、双膝眼、膝关节侧副韧 带附近为着重部位，需 3 ～ 5min，以局部酸胀透热为度。再以点法施于梁丘穴、 血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、足三里穴及局部阿是穴等处， 约 2min，以穴位酸胀透热为度。再嘱患者俯卧位，以㨰法施于患者股二头肌、腘窝、 腓肠肌及比目鱼肌腱，以腘窝为主要侧重点，全程需 2 ～ 3min，以局部发热为度。 再以弹拨法施于股二头肌、腘窝、腓肠肌及比目鱼肌腱，需 3 ～ 5min，以局部酸 胀透热为度。再点按委中穴、承山穴，约 1min，以酸胀透热为度。嘱患者仰卧位， 做膝关节摇法，同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋等被动活动，顺时针及逆时针 各 3 次。最后在膝关节行擦法，以局部透热为度。推拿治疗每日 1 次。 （二）其他治疗方法  1. 针刺治疗  退行性膝关节炎可采取针刺治疗。取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼 穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、足三里穴、委中穴、承山穴及相应阿是穴，平补平泻， 留针 30min，每日 1 次。 2. 中医定向透药治疗  退行性膝关节炎可采取中医定向透药治疗。以正清风痛宁注射液离子导入， 治疗 30min，每日 1 次。 3. 中药外治  退行性膝关节炎可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于患膝，至 封包热力消失为度，每日 1 次。 4. 穴位注射  对于退行性膝关节炎，可采取穴位注射的方法进行治疗。以正清风痛宁注 射液 2mL+ 维生素 B6 注射液 1mL+ 维生素 B12 注射液 1mL，对患膝双膝眼、鹤 顶及相关阿是穴进行注射治疗，每日 1 次，1 周 1 个疗程。如伴有膝关节屈伸 欠利，伴摩擦音者，可采取玻璃酸钠注射液关节腔注射，每周 1 次，3 次 1 个 疗程。 5. 中药治疗 退行性膝关节炎可通过口服中药汤剂进行治疗，属于中医骨痹范畴，临床用 药时应注意辨证施治。 （1）气滞血瘀证 症见膝关节疼痛，活动欠利，痛处拒按，舌质暗紫，苔少，脉涩。宜治以活血化瘀， 通络止痛为法，以《医林改错》身痛逐瘀汤加减，具体方药如下：秦艽 20g、桃仁 10g、红花 10g、甘草 6g、羌活 10g、乳香 8g、没药 8g、当归 10g、香附 9g、川牛 膝 8g、地龙 8g、威灵仙 8g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加 水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。  （2）风寒痹阻证 症见膝关节疼痛，屈伸受限，遇寒加重，得温痛减，喜揉喜按，面色苍白， 舌质淡白、苔白、脉沉细。宜治以散寒通络，祛风除湿为法，以《金匮要略》乌 头汤加减，具体方药如下：制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、 附子 10g、威灵仙 10g、伸筋草 12g、防风 10g、乌梢蛇 10g、海风滕 9g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。（3）肝肾亏虚证 症见膝关节疼痛，活动不便，病程绵长难愈，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白， 脉弦细。宜治以补益肝肾，通络止痛为法，以《备急千金要方》独活寄生汤加减， 具体方药如下：独活 30g、桑寄生 15g、秦艽 10g、防风 10g、细辛 6g、川芎 10g、 当归 10g、熟地 10g、白芍 30g、桂枝 10g、茯苓 30g、杜仲 9g、人参 10g、川牛膝 8g、甘草 6g、葛根 20g、三七 5g（冲服）。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者刘某某，女，62 岁，退休职工。2021 年 11 月 12 日，初诊。 1. 主诉 右膝关节疼痛伴活欠利 3 月余。 2. 病史 患者于 3 月余前无明显诱因感右膝关节疼痛，活动不便，膝关节屈伸受限， 遇寒则疼痛加重，得温痛减，患处喜揉喜按，面色苍白，舌质淡白，苔白，脉沉细。 3. 查体 右膝关节疼痛，膝关节无明显肿胀，颜色、肤温正常，无皮肤破溃，膝关节 屈伸受限，鹤顶、双膝眼、委中、阳陵泉压痛，压髌骨有摩擦音，浮髌试验阴性， 侧方挤压试验阴性，右下肢肌力正常，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（风寒阻络）；西医诊断：右侧退行性膝关节炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以散寒通络，祛风除湿为法。治疗部位以右股四头肌、股二头肌、膝关 节及胫前肌为主，取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、 足三里穴及局部阿是穴。施以点法、按法、㨰法、弹拨法、揉法、摇法、拔伸法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、 足三里穴、委中穴、承山穴及相应阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后配以局 部艾灸治疗。 ②穴位注射。以玻璃酸钠注射液对双膝眼进行关节腔注射。 ③中医定向透药治疗。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ④中药治疗。取制川乌 20g、麻黄 12g、白芍 12g、甘草 8g、黄芪 20g、附 子 10g、威灵仙 10g、伸筋草 12g、防风 10g、乌梢蛇 10g、海风滕 9g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者忌下蹲，少爬楼，增强营养，患处避风寒。 6. 总结 通过 10 次治疗，患者病情得到很好的改善，疼痛明显减轻，膝关节活动明显 便利。 （二）案二 患者桂某某，男，56 岁，农民。2021 年 5 月 25 日，初诊。 1. 主诉 左膝关节疼痛伴活动障碍反复发作 1 年余。 2. 病史 患者于 1 年多前因无明显诱因感左膝关节疼痛，屈伸受限，行走后疼痛加重， 休息后症状有所缓解，症状时有发作，时作时止，左股四头肌及膝部肌肉稍见萎缩， 腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉弦细。 3. 查体 左膝关节疼痛，膝关节无明显肿胀，颜色、肤温正常，股四头肌及膝部肌肉 稍见萎缩，无皮肤破溃，膝关节屈伸受限，鹤顶穴、双膝眼穴、阳陵泉穴压痛， 压髌骨有摩擦音，浮髌试验阴性，侧方挤压试验阴性，左下肢肌力稍减退，肌张 力正常。影像学检查，左膝关节正侧位示：左膝关节退行性改变。 4. 诊断 中医诊断：痹证（肝肾亏虚）；西医诊断：左侧退行性膝关节炎。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以补益肝肾，通络止痛为法。治疗部位以左股四头肌、股二头肌、膝关 节及胫前肌为主，取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、 足三里穴及局部阿是穴。施以点法、按法、㨰法、弹拨法、揉法、摇法、拔伸法等。（2）其他治疗 ①针刺治疗。取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、 足三里穴、委中穴、承山穴及阿是穴，平补平泻，留针 30min。取针后，配以局部 艾灸治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g，将其制作成包， 蒸热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。取独活 30g、桑寄生 15g、秦艽 10g、防风 10g、细辛 6g、川芎 10g、当归 10g、熟地 10g、白芍 30g、桂枝 10g、茯苓 30g、杜仲 9g、人参 10g、川 牛膝 8g、甘草 6g、葛根 20g、三七 5g（冲服），头煎加水 300mL，水煎 30min， 取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 嘱患者避免久行，忌下蹲，少爬楼，增强营养，患处避风寒。 6. 总结 患者病程较久，肌肉已见萎缩，故治疗时间放长。通过 15d 治疗后，患者自 觉左膝关节疼痛明显减轻，关节屈伸较前明显轻便。 （三）案三 患者李某某，女，57 岁，农民。2021 年 12 月 28 日，初诊。 1. 主诉 右膝关节疼痛伴活动欠利 1 个月。 2. 病史 患者于 1 个月前因挑东西致右膝关节疼痛，屈伸不便，痛处拒按，跛行，活 动后疼痛减轻，舌质暗紫，苔少，脉涩。 3. 查体 右膝关节疼痛，膝关节无明显肿胀，颜色、肤温正常，无皮肤破溃，膝关节 屈伸受限，鹤顶穴、双膝眼穴、阳陵泉穴、髌韧带穴等处压痛，压髌骨有摩擦音， 浮髌试验阴性，侧方挤压试验阴性，右下肢肌力正常，肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（气滞血瘀）；西医诊断：右侧退行性膝关节炎 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗以活血化瘀，通络止痛为法。治疗部位以右股四头肌、股二头肌、膝 关节及胫前肌为主，取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、 阳陵泉穴、足三里穴及局部阿是穴。施以点法、按法、㨰法、弹拨法、揉法、 摇法、拔伸法等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、双膝眼穴、阴陵泉穴、阳陵泉穴、 足三里穴、委中穴、承山穴及相应阿是穴，平补平泻，留针 30min。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药治疗。秦艽 20g、桃仁 10g、红花 10g、甘草 6g、羌活 10g、乳香 8g、 没药 8g、当归 10g、香附 9g、川牛膝 8g、地龙 8g、威灵仙 8g。头煎加水 300mL， 水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早 晚 2 次温服。 嘱患者避免久行，避免过度屈伸，辅以拐杖行走，忌下蹲，少爬楼，增强营养， 患处避风寒。 6. 总结 患者经过 1 周治疗后，自觉疼痛明显缓解，活动较前期明显便利。 【按】张师指出：退行性膝关节炎好发于老年人，为慢性劳损性骨性关节炎。 对于体重较重者，可建议其适当减轻体重，以减少膝关节的负担；若有久行习惯 的患者，则应建议其适当减少行走路程及时间；对于家中楼层较高者，如经济条 件允许，当换成电梯房；若无电梯者，则应减少上下楼次数，以减轻膝关节压力。 治疗可根据患者相应症状选择相应的方药配合手法治疗，在临场上往往能取得不 错的疗效。