一、概说 踝关节扭伤主要是由于足踝部受力不均匀，导致踝关节突然内、外翻导致踝 关节周围肌肉、韧带、筋膜等组织损伤。可因体育活动、穿高跟鞋、不慎失足、上下楼梯等因素引起，表现为脚踝关节周围肿胀、淤青、压痛及踝关节活动受限。 本病属于中医“筋伤”的范畴。 二、病因病机 踝关节扭伤临床较为常见，各个年龄段都可发生，但以青壮年居多。主要是 因体育活动、穿高跟鞋、不慎失足、上下楼梯等因素造成足部受力不均匀，导致 足踝内翻、外翻引起踝关节周围韧带、筋膜损伤。内翻扭伤时，容易造成踝部外 侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见；外翻扭伤时，多造成 踝内侧的三角韧带，但由于三角韧带较坚韧，一般不易造成韧带的损伤而常发生 内踝的撕脱骨折。 三、诊断 （一）扭伤病史 本病有踝扭伤史。 （二）疼痛部位 扭伤后脚踝即感疼痛，活动受限，以内外侧压痛明显；外侧韧带损伤时，踝 外侧疼痛、肿胀明显，足内翻时外侧韧带部位疼痛加重；内侧韧带损伤时，表现 为踝内侧疼痛、肿胀，足外翻是内侧韧带部位疼痛加重。 （三）局部症状 扭伤较轻者踝关节周围局部肿胀；严重者整个踝关节肿胀，淤青，疼痛明显， 足不能着地。 （四）影像学检查 脚踝正侧位片无明显骨折，脚踝磁共振可有韧带损伤、积液等。 四、鉴别诊断 （一）脚踝骨折 脚踝骨折疼痛剧烈，踝关节活动功能丧失，不能行走，严重者有骨擦音。 （二）踝关节脱位 该病表现为踝关节肿胀疼痛，活动受限，明显畸形，多呈外翻外旋或者内翻 内旋，常合并踝部骨折，行 X 片易区别。 （三）第 5 跖骨基底部撕脱骨折 该病由于暴力造成足部突然旋转，肌肉牵拉，引起第 5 跖骨基底部撕脱骨折。 体格检查时，可以明显触及第 5 跖骨基底部有明显压痛。X 线也可明显诊断。五、治疗 （一）推拿治疗 脚踝扭伤急性期治宜活血化瘀，消肿止痛；恢复期兼以理筋整复，舒筋通络， 滑利关节。扭伤后 1 ～ 2d 不予行手法，宜冷不宜热，宜静不宜动，保持休息。若 扭伤踝关节肿胀明显，夜间睡觉时以薄枕头垫于小腿部，保持脚踝高于心脏水平线。 恢复期可施以手法治疗，嘱患者仰卧位，医生于患者患足旁，以鱼际、拇指 轻揉患足，以透热为度。然后以拇指点按患足昆仑穴、足三里穴、悬钟穴、太溪穴、 承山穴、太冲穴及阿是穴，若患者能够忍受，点按力度可稍大。最后再以拇指理 足部肌腱、肌肉，用力持续拔伸患足。 （二）其他治疗方法 1. 针刺治疗 针刺治疗踝关节扭伤以消肿止痛，舒筋通络为主。主穴取阿是穴、申脉穴、 照海穴、丘虚穴、承山穴、解溪穴。 2. 刺络拔罐 选取患足阿是穴，局部消毒处理后以三棱针点刺放血，加拔小号火罐，出现 从黑变为赤红即可停止。 3. 肌内效贴 肌内效贴采用消肿贴法，可以保护肌肉骨骼系统，缓解患足疼痛，防止再次 运动损伤，同时还可以增加关节的活动范围和促进血液循环。 4. 中医透药 取正清风痛宁注射液 100mL 患足通过离子导入，可消肿止痛。 六、医案 （一）案一 患者何某，男，28 岁，学生。2021 年 7 月 8 日，初诊。 1. 主诉 右侧脚踝扭伤 3h。 2. 病史 患者 3 小时前打篮球不慎扭伤右侧脚踝，致右侧脚踝肿胀，活动受限，自行 冰敷后遂送至我科门诊。症见右侧脚踝肿胀，疼痛，背屈、跖屈、内翻、外翻及 旋转均受限，踝周有瘀斑，二便平，舌淡，脉涩。影像学检查，右踝正侧位：右踝未见骨折。 3. 查体 体温：36.4℃，脉搏：76 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压 125/82mmHg，神清， 精神可，右侧脚踝内侧压痛明显，踝周肿胀，瘀斑，踝关节活动受限，局部皮肤 温度升高，末梢血运正常，轻触觉稍减退，右下肢肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（血瘀阻络）；西医诊断：脚踝扭伤。 5. 治疗 本病治当活血化瘀，消肿止痛。现属于脚踝扭伤急性期，暂不予推拿治疗。 予肌内效贴消肿止痛，并嘱患者自备护踝，晚上睡觉时垫高患足，注意休息，3 天 后复诊。 2021 年 7 月 11 日，复诊，患者脚踝肿胀较前减轻，踝周瘀斑尚存，内侧压痛 明显，行如下治。 （1）推拿治疗 医生用鱼际、拇指轻揉患足，以透热为度。然后以拇指点按患足昆仑穴、足 三里穴、悬钟穴、太溪穴、承山穴、太冲穴及阿是穴，若患者能够忍受，点按力 度可稍大。最后再以拇指理足部肌腱、肌肉，用力持续拔伸患足。 （2）其他治疗方法 ①刺烙放血。选取患足阿是穴，局部消毒处理后以三棱针点刺放血，加拔小 号火罐，出血从黑变为赤红即可停止。 ②肌内效贴。予患足肌内效保护肌肉骨骼系统，缓解患足疼痛，防止再次运 动损伤。 嘱患者晚上睡觉时继续垫高患足，行推拿 5 次，放血 1 次，并坚持佩戴护踝 后脚踝头痛明显减轻，踝周瘀斑淡化，可慢走。继续予推拿治疗 5 次，症状基本消除。 （二）案二 患者刘某某，男，35 岁，职员。2020 年 6 月 24 日，初诊。 1. 主诉 右侧脚踝疼痛 20 余天。 2. 病史 患者于 20 余天前因体育活动至右侧脚踝扭伤，踝关节肿胀、疼痛，活动受限。  曾至当地诊所治疗，脚踝肿胀减轻，但仍感疼痛，活动欠利。今至我科门诊，症 见右侧脚踝轻度肿胀，外侧疼痛，背屈、跖屈、内翻、外翻及旋转均受限，踝周 无明显瘀斑，右下肢肌力肌张力正常，二便平，舌淡苔白，脉涩。 3. 查体 体温：36.4℃，脉搏：78 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压 126/78mmHg，神清， 精神可，右侧脚踝内外侧压痛，以外侧压痛明显，踝周轻度肿胀，关节活动受限， 局部皮肤温度稍高，末梢血运正常，感觉正常，右下肢肌力肌张力正常。检查右 踝正侧位：右踝关节各骨质未见异常，关节间隙清晰。 4. 诊断 中医诊断：痹证（血瘀阻络）；西医诊断：脚踝扭伤。 5. 治疗 （1）推拿治疗 医生用鱼际、拇指轻揉患足，以透热为度。然后以拇指点按患足昆仑穴、足 三里穴、悬钟穴、太溪穴、承山穴、太冲穴及阿是穴，若患者能够忍受，点按力 度可稍大。最后再以拇指理足部肌腱、肌肉，用力持续拔伸患足。 （2）其他治疗方法 中药热敷。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛 膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g，打碎制作成包， 蒸热敷于右踝部，至热力消失为度。 嘱患者自备护踝，经治疗 5d 后，肿胀及疼痛减轻。6 月 29 日，复诊，予继续 予推拿、中药热敷，配以正清风痛宁注射液 100mg 行中医定向透药治疗，继续 10d 治疗。患者稍疼痛，活动轻便，嘱注意休息，暂避免剧烈运动。 （三）案三 患者吴某某，女，32 岁，职员。2021 年 3 月 20 日，初诊。 1. 主诉 左侧脚踝扭伤伴活动受限 1 周。 2. 病史 患者于 1 周前因穿高跟鞋行走于石子路面，受力不均，至左侧脚踝扭伤，踝 关节肿痛，活动受限，一直居家休息，未予治疗。因左侧脚踝肿胀、疼痛，今至我科门诊，症见左侧脚踝肿胀，疼痛，活动受限，以内翻、旋转受限明显，踝周 瘀斑，左下肢末梢及血运正常，肌力肌张力正常，二便平，舌淡苔白，脉涩。影 像学检查，左踝正侧位：左踝关节各骨质未见异常。 3. 查体 体温：36.2℃，脉搏：76 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压 116/76mmHg，神清， 精神可，左侧脚踝外侧压痛明显，踝周肿胀，关节活动受限，局部皮肤温度稍高， 末梢血运正常，感觉正常，左下肢肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（血瘀阻络）；西医诊断：脚踝扭伤。 5. 治疗 （1）推拿治疗 医生用鱼际、拇指轻揉患足，以透热为度。然后以拇指点按患足昆仑穴、足 三里穴、悬钟穴、太溪穴、承山穴、太冲穴及阿是穴，若患者能够忍受，点按力 度可稍大。最后以拇指理足部肌腱、肌肉，用力持续拔伸患足。 （2）其他治疗方法 刺烙放血。选取患足阿是穴，局部消毒处理后以三棱针点刺放血，加拔小号 火罐，出现从黑变为赤红即可停止。 嘱患者自备护踝，夜间睡觉时垫高患肢，经治疗 7d 后左侧脚踝无明显肿胀， 但行走时仍感疼痛不适。继续予推拿治疗 7d，刺烙放血 1 次，症状基本缓解，嘱 注意休息，避免剧烈运动。 【按】张师指出：脚踝扭伤当属中医学“骨错缝”“筋出槽”的范畴。治疗 的手段就是运用推拿手法疏筋正骨，而致骨正筋柔。手法疏筋以柔为贵，柔以疏筋、 柔以养筋，刚柔并济、柔中透刚，刚以强筋、刚以健筋，正所谓“柔疏筋，刚致 强”，从而发挥强有力的束骨利关节作用。在临床治疗中，视患者病情随症加减， 丰富治疗手段，促使患者早日康复。