一、概说 头痛是临床常见的一种自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的发展过程中。 中医学认为，头痛是因外感六淫、内物杂病而引起的以头痛为主要表现的一类病证。 现代医学认为，大多数头痛是由于颈部神经卡压、颈部肌肉急慢性损伤等相关颈 椎疾病造成的，故提出了颈源性头痛这一概念。 二、病因病机 头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清窍，壅滞经络，络 脉不通。内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。外感头痛之病性 属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，预后较好。内伤头痛 大多起病较缓，病程较长，病性较为复杂。一般来说，气血亏虚、肾精不足之头 痛属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。 三、诊断 （一）外感头痛 常有起居不慎，当风受寒，涉水冒雨等感受外邪病史；内伤头痛多有饮食不洁、 日久劳倦、病久体虚、房事过度等病史。 （二）按头痛部位 颠顶头痛属厥阴经；眉棱骨及前额处疼痛属阳明经；两侧头痛属少阳经；后 侧连于颈部头痛属于太阳经。 （三）按头痛性质 一般胀痛、跳痛、灼痛、重痛，疼痛剧烈痛无休止是感受外邪，属实证；隐痛、 空痛，时发时止，迁延不愈，劳累后加重，休息缓解，多为内伤，属虚；昏蒙疼痛、 刺痛钝痛，痛处固定，常因瘀血、痰浊引起。 （四）其他方法 必要时，检查头颅 CT、MRI 及脑血管成像等排除器质性病变。 四、鉴别诊断 （一）类中风 类中风好发于 50 岁以上人群，头痛常伴眩晕反复发作，可兼见一侧躯体活动 欠利，或者导致言语不利。 （二）真头痛 真头痛常发病迅速，头痛剧烈，持续时间较长，严重者伴有喷射样呕吐，肢 体厥逆，四肢抽搐。 五、治疗 治疗头痛以缓急安神，通络止痛为基本治疗原则，外感头痛兼以祛邪，内伤 头痛辅以滋养。 （一）推拿治疗 1. 揉拨颈肌 嘱患者坐位，医者站于患者后方，采用拇指揉拨法松解患者双侧枕下肌群、 上斜方肌、胸锁乳突肌等重点肌群，手法自上而下，均匀柔和。 2. 推揉前额 嘱患者仰卧位，医者先以手掌大范围轻推患者前额及周围区域，起到宁心安 神，舒缓头痛作用。然后以拇指揉按患者双侧太阳穴、睛明穴、四白穴、阳白穴、 阿是穴等处。 3. 点按头部 嘱患者仰卧位，医者以双手拇指由前发际正中向后沿督脉循行点按督脉上的 腧穴。然后由督脉向外，每隔 2 ～ 3cm 取外侧线由前向后逐一点按。之后，嘱患 者侧躺，继续点按枕后区域。对于患者痛处明显的点，医者在患者可以忍受的情 况下可适当增加力度，增加点按时间，可以起到更好的疗效。 4. 梳头栉发 嘱患者仰卧位，医者十指微屈，以指腹从前往后轻轻梳理头部皮肤。注意， 医者指甲不宜过长，避免刺激患者造成痛感。  5. 随症化裁 外感头痛配合拇指用力点按揉拨风池穴、风府穴、肩井穴等穴位；肝阳上亢 配合揉拿肝俞穴、膈俞穴、京门穴、阳陵泉穴等腧穴；气血两虚配合揉摩脾俞穴、 胃俞穴、关元穴、足三里穴等处；肾精亏虚配合横擦腰骶，揉按肾俞穴、关元俞 穴、太溪穴等腧穴；瘀血阻络配合点按合谷穴、膈俞穴、血海穴、太冲穴、行间穴、 阿是穴等。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗 风寒头痛证，治以祛风散寒，通络止痛，方用川芎茶调散加减；风热头痛证， 治以疏风清热，通络止痛，方用芎芷石膏汤加减；风湿头痛证，治以祛风除湿， 通络止痛，方用羌活胜湿汤加减；肝阳头痛证，治以平肝潜阳，息风止痛，方用 天麻钩藤饮加减；血虚头痛证，治以滋阴养血，通络止痛，方用四物汤加减；肾 虚头痛证，治以滋阴补肾，益精生髓，方用大补元煎加减；瘀血头痛证，治以活 血化瘀，通窍止痛，方用通窍活血汤加减。 2. 针刺治疗 外感头痛，治以祛风通络，缓急止痛为主。取督脉、肺经、膀胱经、胆经上 的腧穴及阿是穴为主。可针刺百会穴、风池穴、风府穴、风门穴、曲池穴、合谷穴、 太阳穴、后溪穴等；内伤头痛，治以舒筋通络，清利头目，滋养髓海为主，取督 脉、头部经穴、阿是穴及相关俞穴募穴。可刺百会穴、头维穴、足三里穴、肾俞穴、 脾俞穴、血海穴、膈俞穴等。 3. 艾灸治疗 艾灸以其温热性质，起到扶正祛邪、引火归原、培元补虚等作用。对于 外感头痛、内伤头痛都能起到良好的治疗作用，具体腧穴参照推拿治疗随症 化裁。 4. 中药热敷治疗 将祛风散寒、舒筋通络一类中药打碎置于特定封包之中，隔水蒸之透热，敷 于患者颈项部，可起到舒缓肌肉紧张，疏通经络之效。 5. 穴位注射治疗 对于顽固性的头痛，可以采用盐酸利多卡因注射液 1mL+ 醋酸曲安奈德注射液 1mL 阿是穴或者风池穴行穴位注射治疗。六、医案 （一）案一 患者史某某，男，49 岁，职员。2019 年 7 月 18 日，初诊。 1. 主诉 颈部疼痛伴头痛 1 周。 2. 病史 患者 1 周前因空调受凉始感颈部疼痛，头痛，活动欠利，曾至当地诊所就诊， 予口服颈舒康颗粒，症状无明显改善。为进一步继续治疗，于今日至我科门诊。 症见颈部疼痛，头部疼痛，活动欠利，颈枕部及颠顶疼痛明显，牵扯感，恶风寒， 无发热，二便调，舌淡苔薄白，脉浮。影像学检查，头颅 CT 示：头颅未见明显异常。 颈椎正侧位示：颈椎退行性变～椎小关节失稳～椎间盘病变？寰枢关节失稳考虑？ 建议结合 CT/MR 进一步检查。 3. 查体 颈背部肌肉紧张，稍左侧弯，颈 1 ～ 2 椎双侧及巅顶压痛明显，椎间孔挤 压试验阳性，颈旋转试验阳性，臂丛神经牵拉试验弱阳性，双上肢肌力肌张力 正常。 4. 诊断 中医诊断：头痛（外感风寒）；西医诊断：头痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治疗以祛风散寒、通络止痛为主，主要松解头顶、枕部、颈项部、 肩胛部等处肌肉筋膜。主要取百会穴、四神聪穴、风池穴、风府穴、颈夹脊穴、 肩井穴、天宗穴、阿是穴等，施以拇指按揉拨、梳头栉发。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。取穴：百会穴、四神聪穴、风池穴、风府穴、风门穴、曲池穴、 合谷穴、太阳穴、后溪穴，施以毫针泻法。 ②中药热敷。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将它们打碎制 作成包，蒸热敷于颈部，至热力消失为度。 ③ 口 服 中 药。 方 用 川 芎 茶 调 散 加 减， 川 芎 10g、 白 芷 10g、 葛 根 10g、 羌 活 10g、 细 辛 3g、 防 风 10g、 荆 芥 10g、 薄 荷 6g（后下）、 甘 草 6g。 头 煎 加 水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 6. 总结 予患者推拿、针刺、中药热敷及口服中药，连续治疗 5d，头痛明显缓解，嘱 继续行推拿、中药热敷，3d 后无明显头痛。 （二）案二 患者朱某某，男，62 岁，退休。2019 年 9 月 7 日，初诊。 1. 主诉 头痛头胀 1 月余。 2. 病史 患者于 1 月前因情绪激动后感头痛头胀，双侧头痛明显，未予规律治疗， 于今日至我科门诊，患者既往有高血压病病史 5 年，症见头痛头胀，胁肋疼 痛，心烦易怒，口苦面红，夜寐欠安，舌红苔黄，脉弦数。影像学检查，头 颅 MR 示：双侧大脑半球多发缺血灶，余无明显异常。颈椎正侧位示：颈椎 退行性变。 3. 查体 体温：36.5℃，脉搏：82 次 / 分，呼吸：19 次 / 分，血压 145/90mmHg，颈部 肌肉紧张，双侧头部压痛，双侧胁肋压痛，椎间孔挤压试验阴性，颈旋转试验阴性， 臂丛神经牵拉试验阴性。 4. 诊断 中医诊断：头痛（肝阳上亢）；西医诊断：头痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病治以平肝潜阳，息风止痛，推拿以松解颈项部肌肉、头部肌肉筋膜为主， 配合点按揉拿肝俞穴、膈俞穴、京门穴、阳陵泉穴、合谷穴、太冲穴、大墩穴、 行间穴等腧穴。 （2）其他治疗方法 口服中药。方用天麻钩藤饮加减，天麻 10g、钩藤 10g、石决明 10g、山栀10g、黄芩 6g、桑寄生 15g、川牛膝 10g、夜交藤 10g、杜仲 10g、茯神 15g、远志 10g、龙胆草 10g、夏枯草 10g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎 加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 患者初诊予推拿、口服中药治疗，10d 后头两侧胀痛减轻，夜寐安。继续予推 拿治疗 5 次，无明显头痛，嘱调畅情志，注意休息。 （三）案三 患者李某某，女，60 岁，务农。2022 年 6 月 15 日，初诊。 1. 主诉 头痛反复发作 1 年加重 3d。 2. 病史 患者于 1 年前无明显诱因感头痛，右侧尤甚，曾至诊所行针刺、口服药物治疗， 症状反复发作，此次于 3d 前症状加重，至我科门诊，症见头痛，痛处固定，右侧痛甚， 痛连右侧颈部，转头及低头疼痛加重，舌质暗，苔少脉涩。影像学检查，头颅 CT 示： 头颅未见明显异常。 3. 查体 颈背部肌肉紧张，颈旋转试验阳性，颈 1 ～ 2 椎右侧压痛明显。 4. 诊断 中医诊断：头痛（血瘀阻络）；西医诊断：瘀血头痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病治以活血化瘀、通络止痛为主，推拿以松解颈项部肌肉、头部肌肉筋膜 为主，配合点按揉拔风池穴、风府穴、阿是穴、血海穴、膈俞穴、合谷穴、太冲 穴等穴位。重点点按阿是穴为主。 （2）其他治疗方法 ①中药热敷。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将它们打碎制 作成包，蒸热敷于右侧头、颈部，至热力消失为度。 ②口服中药。方用通窍活血汤加减，取桃仁 6g、红花 10g、赤芍 10g、川芎 10g、益母草 10g、土鳖虫 10g、三七粉 5g 冲服。共 5 剂，水煎服日 1 剂。患者推拿、热敷、口服中药 5d 后感头部疼痛减轻，活动较前轻便，但仍不适， 风池穴、阿是穴压痛明显。考虑患者病情反复发作，病日久，予盐酸利多卡因注 射液 2mL+ 醋酸曲安奈德注射液 2mL 右侧风池穴、阿是穴各注射 2mL，嘱患者 3d 后复诊。2022 年 6 月 22 日，复诊诉感轻微头痛，活动轻便。 【按】张师指出：头痛当先辨“外感”与“内伤”，在治疗过程中要注重整体观念。 治疗原则从“点”“面”着手。找到头部“压痛点”进行局部松解，并注重经络 循行部位、相关神经分布或支配区域、内脏牵涉区三个“面”的疏解。治疗突出 重“点”，全“面”兼顾。