一、概说 中医学认为“眩”和“晕”是两种症状，但临床又常兼见，故统称为“眩晕”， 又称为眩冒、掉眩、风眩。“眩”者眼睛发花或者突然眼前发黑，“晕”者头晕 感或感觉外界旋转。眩晕轻症短暂发作，闭目片刻即可缓解；重症旋转不定，站 立不稳，甚至出现恶心、呕吐、汗出、心慌等症状。 二、病因病机 眩晕的基本病理变化概括为“虚”与“实”。虚者，髓海不充、气血亏虚、肝 肾亏虚导致清窍失养；实者，风、火、痰、瘀为主要致病因素，痰浊中阻、瘀血阻络、 肝阳上亢上扰清窍导致眩晕。本病的病位在于头，又与肝、脾、肾三脏密切相关。 在本病的病情发展变化过程中，虚实证候之间又常常表现为相互影响。如气 血亏虚日久则血液运行不畅，可能导致血瘀，形成瘀血阻络之症；脾胃为生化之源， 脾虚则气血亏虚，脾虚又易导致痰浊水湿内停形成痰浊中阻之症。 三、诊断 （一）肝阳上亢 患者平素情志不遂，急躁易怒，每因烦累或者情绪激动后头晕加重，头痛头胀， 伴耳鸣，面色潮红，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。 （二）痰浊阻络 患者平素喜食肥甘厚腻，眩晕发作时头重如裹，胸脘痞闷，舌有齿痕，舌苔白腻， 脉滑。（三）瘀血内阻 患者可有头部外伤史，眩晕，头刺痛感，精神欠佳，可伴有失眠健忘心悸等症状， 面色暗紫，舌有瘀斑瘀点，脉细涩。 （四）气血亏虚 患者久病体虚，头晕伴眼花，劳累活动后症状加重，面色苍白，爪甲不华， 易汗出，神疲懒言，舌质淡，脉细弱。 （五）肾精亏虚 患者年高肾亏，或房事不节，眩晕神疲健忘，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热， 舌质红，脉弦细。 必要时，检查头颅 CT、MRI 及脑血管成像等排除器质性病变。 四、鉴别诊断 （一）中风 中风患者以突然昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂为主。中风可伴有 眩晕昏扑，但单纯眩晕不会出现半身不遂，口眼歪斜等症状。眩晕一症也可能是 中风先兆。 （二）厥证 厥证突然昏扑，四肢厥冷为主要症状，昏厥后短时间可恢复，但严重的可导 致死亡。眩晕严重虽然也可致扑倒，但无昏迷不醒、四肢厥冷等症状。 五、治疗 眩晕治以补虚泻实、调和阴阳为主。虚证滋补肝肾，益气养血，填精益髓； 实证活血化瘀，化湿健脾，平肝潜阳。 （一）推拿治疗 1. 揉拨颈肌 嘱患者坐位，医者站于患者后方，采用拇指揉拨法松解患者双侧枕下肌群、 上斜方肌、胸锁乳突肌等重点肌群，手法自上而下，均匀柔和。 2. 推揉前额 嘱患者仰卧位，医者先以手掌大范围轻推患者前额及周围区域，然后以拇指 揉按患者双侧太阳穴、睛明穴、四白穴、阳白穴、阿是穴等处。 3. 点按头部 嘱患者仰卧位，医生以双手拇指由前发际正中向后沿督脉循行点按督脉上的腧穴。然后由督脉向外，每隔 2 ～ 3cm 取外侧线由前向后逐一点按。之后，嘱患 者侧躺，继续点按枕后区域。 4. 点按腰背 嘱患者俯卧位，医者先以手指自上而下沿膀胱经、督脉做直推法，然后自上 而下揉法放松腰背部。后继续以拇指点按肝俞穴、脾俞穴、胃俞穴、肾俞穴、膈 俞穴等重要穴位。最后，配以横擦腰骶，以腰部透热为度。 5. 随症化裁 肝阳眩晕配以点按肝俞穴、命门穴、肾俞穴、三阴交穴等穴位，滋补肝肾， 平肝潜阳；痰浊阻络导致的眩晕配以点按膻中穴、足三里穴、丰隆穴、脾俞穴、 胃俞穴；瘀血内阻导致的眩晕配以点按章门穴、期门穴、膈俞穴、血海穴、承山穴； 气血亏虚导致的眩晕配以点按脾俞穴、胃俞穴、血海穴、中脘穴、足三里穴，并 配以揉腹；肾精亏虚，髓海失充导致的眩晕配以点按肾俞穴、命门穴、大肠俞穴、 关元俞穴。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗 肝阳上亢证，治以平肝潜阳，息风定眩，方用天麻钩藤饮加减；气血亏虚证， 治以益气养血，调心养脾，方用归脾汤加减；肾精亏虚证，治以滋补肝肾，益精填髓， 方用左归丸加减；痰浊阻络证，治以健脾化湿，和胃通络，方用半夏白术天麻汤加减； 瘀血阻络证，治以活血化瘀，通窍止眩，方用通窍活血汤加减。 2. 针刺治疗 针刺治疗实证当活血化瘀，化湿健脾，平肝潜阳。主穴取百会穴、风池穴、 太冲穴、内关穴，肝阳上亢配侠溪、行间；痰浊阻络配以针刺丰隆、中脘；瘀血 内阻配以膈俞穴、阿是穴。虚证当滋补肝肾，益气养血，填精益髓。主穴取百会 穴、风池穴、肾俞穴、肝俞穴、命门穴、足三里穴，气血亏虚配以脾俞穴、胃俞穴、 血海穴、气海穴；肾精亏虚，髓海失充配以太溪、绝骨。 3. 头针治疗 选取顶中线，沿着头皮刺入，每天 1 次。 六、医案 （一）案一 患者张某某，女，35 岁，职员。2020 年 11 月 5 日，初诊。 1. 主诉 头晕目眩 2 月余。 2. 病史 患者于 2 月前无明显诱因感头晕，视物旋转，自服“三九感冒灵颗粒”治疗， 症状稍缓解，后至诊所诊疗，尚觉头晕目眩，今至我科门诊治疗。患者否认“高血 压病”病史，无手术史，无外伤史。症见头晕目眩，头部昏重，视物旋转，脘痞胸闷， 咔土痰涎，舌苔腻，脉濡滑。影像学检查，头颅 MR：头颅 MR 未见明显异常。 3. 查体 体温 36.4℃，脉搏 73 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 127/78mmHg，头晕目眩， 无头痛，无恶心呕吐，颈部生理曲度变直，颈旋转试验阳性。 4 诊断 中医诊断：眩晕（痰浊阻络）；西医诊断：头晕。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治以化湿祛痰，健脾和胃，以揉拨颈肌、推揉前额、点按头部为主， 配以点按膻中穴、足三里穴、丰隆穴、脾俞穴、胃俞穴等穴位。 （2）其他治疗 ①针刺治疗。针刺主穴取百会穴、风池穴、太冲穴、内关穴，配以针刺丰隆穴、 中脘穴，施以毫针泻法。 ②口服中药。方用半夏白术天麻汤加减，半夏 10g、天麻 15g、茯苓 10g、陈 皮 10g、白术 15g、甘草 6g、薏苡仁 20g、代赭石 10g、砂仁 10g、白蔻仁 10g。头 煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相 混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者行推拿、针刺、口服中药 5d 后诸症缓解，继续行上述治疗 5d，方药同上。 共计 10d 治疗，患者无明显头晕。 （二）案二 患者詹某，女，66 岁，退休职工。2021 年 12 月 6 日，初诊。 1. 主诉 头晕伴耳鸣 1 年。  2. 病史 患者于 1 年前无明显诱因始发头晕耳鸣，劳累后加重，一直未予规律治疗， 为系统治疗，今至我科门诊。患者既往有高血压病病史 10 余年，血压控制尚可， 症见头晕耳鸣，失眠多梦，健忘，精神欠佳，腰酸胀无力，面红咽干，舌红苔少， 脉细数。影像学检查，头颅 MR 检查示：双侧大脑半球散在缺血灶。 3. 查体 体温 36.6℃，脉搏 75 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血压 120/76mmHg，头晕耳鸣， 无恶心呕吐，神疲，舌红苔少，脉细数。 4. 诊断 中医诊断：眩晕（肾精亏虚）；西医诊断：头晕。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治以滋补肝肾，填精益髓，以揉拨颈肌、推揉前额、点按腰部为主， 配以点按肾俞穴、命门穴、大肠俞穴、关元俞等穴位。最后配以横擦腰骶，以腰 部透热为度。 （2）其他治疗 ①口服中药。方用左归丸加减，熟地 20g、山药 10g、山茱萸 10g、龟板 10g、 鹿角胶 10g 烊化、杜仲 10g、枸杞 10g、黄柏 6g、知母 10g、桑寄生 10g、菟丝子 10g、川牛膝 10g。7 剂，水煎服日 1 剂。 ②中药热敷。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将之打碎制作成包， 蒸热敷于腰部，至热力消失为度。 6. 总结 患者经治疗 7d 后，头晕症状改善，腰部较前有力，继续予治疗 10d，诸症明 显减轻。 （三）案三 患者黄某，女，52 岁，退休职工。2020 年 4 月 15 日，初诊。 1. 主诉 头晕 2 年。 2. 病史 患者自 2 年前始感头晕，症状逐渐加重，曾行中药调理，今为继续治疗，至 我科门诊。症见头晕，面色无华，劳累后加重，神疲懒言，心悸失眠，舌淡苔白， 脉细弱。影像学检查，头颅 CT 示：头颅未见明显异常。 3. 查体 体温 36.2℃，脉搏 72 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血压 124/86mmHg，头晕神疲， 少气懒言，舌淡苔白，脉细弱。血红蛋白 102g/L。 4. 诊断 中医诊断：眩晕（气血亏虚）；西医诊断：头晕。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治以补益气血，调心安神，以揉拨颈肌、推揉前额、点按头部为主， 配以点按脾俞穴、胃俞穴、血海穴、中脘穴、足三里穴，并配以揉腹。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。针刺主穴取百会穴、风池穴、肾俞穴、肝俞穴、命门穴、 足三里穴，配以脾俞穴、胃俞穴、血海穴、气海穴。施以毫针补法，留针 30min。 ②口服中药。方用归脾汤加减，党参 20g、黄芪 15g、白术 10g、茯苓 10g、当 归 10g、熟地 10g、龙眼肉 10g、远志 10g、酸枣仁 10g、白芍 10g、川芎 10g、白 扁豆 10g、大枣 3 枚、合欢皮 10g、夜交藤 10g、甘草 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者经治疗 10d 后症状缓解，复查血常规：血红蛋白 115g/L。继续予推拿、针刺、 口服中药治疗 10d，患者无明显头晕，嘱适当锻炼。 【按】张师指出：眩晕病因病机复杂，但不外“虚”与“实”。在手法治疗 过程中，首先要排除头颅器质性病变，即要行头颅 CT、MRI 及脑血管成像等检查。 头晕的推拿治疗以指柔指按法为主，同时要积极配合口服中药汤剂、针灸等治疗， 多种治疗方法综合治疗可促使患者早日康复。