一、概说 失眠又称为“不寐”，内经称其为“不得卧”“目不瞑”，是一种以难以获 得正常睡眠能力为特征的病症。其通常表现为睡眠质量较差、难以入睡或醒后不 能再寐，重则彻夜不寐，严重常影响人们的正常工作、生活、学习和健康，且容 易导致健忘、心悸、头晕、头痛、神经紧张等病证。 二、病因病机 失眠的病因不外乎阴阳失和，阳盛阴衰。其主要表现为阴虚不能纳阳，阳盛 不能入营阴。其病位在心，又与肝、脾、肾三脏相关。心主神，君主之官，君安 则可寐；脾主运化，是水谷精微、气血生化之源，并将生化之物上达于心，滋养 心神；肝主藏血，荣养神明；肝主疏泄，调畅气机，若气机不畅，肝郁化火则扰 乱心神；肾主藏精，心肾相交，阴平阳秘，神安可寐。 三、诊断 （一）病情轻重 失眠较轻者，入睡较困难或者睡眠浅而易醒，时间持续 3 周以上；失眠严重者， 常彻夜难眠，不得入睡。 （二）伴随症状 失眠常伴随头晕、头痛、心慌、心悸、健忘、神疲乏力等症状。 （三）辨证分型 饮食不节，脘痞胸闷，舌苔厚腻者多为脾胃受损；急躁易怒，目赤耳鸣，头 晕头胀者多为肝火扰神；面色无华，心悸健忘，神疲多梦者多为气血亏虚；腰膝酸软， 心悸多梦，五心烦热者多为肾精亏虚。 （四）其他检查 实验室检查及头颅相关检查无明显异常。 四、鉴别诊断 （一）短暂性失眠 因情绪激动，咖啡、酒类等兴奋性食物刺激，外界环境刺激引起的属于短暂 性失眠，不属于病理变化，与本章讨论的失眠不同。（二）生理性失眠 老年人少寐，寐而早醒，白天精神尚佳，无少气懒言，无神疲乏力等症状， 属于老年生理性失眠。 （三）继发性失眠 因其他疾病，如皮肤瘙痒、骨折头痛、精神障碍、癌性疼痛等疾病引起，属 于继发性头痛。 五、治疗 失眠的治疗原则是虚则补之，实则泻之，加以安神定志。虚证补益气血，滋 补肝肾；实证清肝泻火，清热化痰。 （一）推拿治疗 1. 揉拨颈肌 医者嘱患者坐位，医者站于患者后方，采用拇指揉拨法松解患者双侧枕下肌群、 上斜方肌、胸锁乳突肌等重点肌群，手法自上而下，均匀柔和。 2. 推揉前额 医者嘱患者仰卧位，医生先以手掌大范围轻推患者前额及周围区域，起到宁 心安神，舒缓通络作用。然后以拇指揉按患者双侧太阳穴、睛明穴、四白穴、阳 白穴等处穴位。 3. 点按头部 医者嘱患者仰卧位，医生以双手拇指由前发际正中向后沿督脉循行点按督脉 上的腧穴。然后由督脉向外，每隔 2 ～ 3cm 取外侧线由前向后逐一点按。之后， 嘱患者侧躺，继续点按枕后区域。 4. 梳头栉发 医者嘱患者仰卧位，医生十指微屈，以指腹从前往后轻轻梳理头部皮肤。注意， 医生指甲不宜过长，避免刺激患者造成痛感。 5. 随症化裁 痰热扰神之失眠加以揉按神门穴、内关穴、内庭穴、陷骨穴、丰隆穴、足三里穴， 横擦脾俞穴、胃俞穴；肝火扰神之失眠加以揉按肝俞穴、胆俞穴、内关穴、神门穴、 章门穴、期门穴、太冲穴、行间穴、侠溪穴；气血亏损之失眠加以点揉按神门穴、 内关穴、心俞穴、脾俞穴、足三里穴、血海穴、中脘穴；肾精亏虚之失眠加以揉 按神门穴、内关穴、心俞穴、肾俞穴、命门穴、关元俞穴、涌泉穴，配以横擦腰骶。 心胆气虚之失眠，配以按揉神门穴、内关穴、心俞穴。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗  痰热扰心证，治以清热化痰，健脾安神，方用黄连温胆汤加减。嗳腐吐酸甚 者加山楂、神曲；肝火扰神证，治以疏肝泻火，安神定志。方用龙胆泻肝汤加减； 气血亏损证，方用归脾汤加减；肾精亏虚证，治以滋阴降火，方用六味地黄丸加减； 心胆气虚证，治以益气安神定惊，方用安神定志丸加减。 2. 针刺治疗 针刺主穴选取四神聪穴、安眠穴、神门穴、内关穴、照海穴、申脉穴。配穴 随症加减化裁，如上诉所示。 3. 皮肤针 自项至腰部督脉及膀胱经背部旁开 1.5 寸线，以七星针自上而下叩刺，以皮肤 潮红为度。 4. 拔罐疗法 以督脉及背部膀胱经为主，自上而下定罐、走罐，至皮肤潮红为度。 5. 刮痧治疗 以督脉及背部膀胱经为主，自上而下刮至皮肤潮红为度。 6. 功法锻炼 习练太极拳、易筋经、五禽戏等功法可调畅气机，舒畅经络，以微微汗出为度， 有助于睡眠。 六、医案 （一）案一 患者邱某，女，45 岁，职员。2020 年 3 月 22 日，初诊。 1. 主诉 失眠 6 月余，加重 1 周。 2. 病史 患者 6 月余前始感夜寐不安，后逐渐多梦易醒，不易入睡，最近一周诸症加重， 遂于我科门诊寻求治疗。症见不易入寐，多梦易醒，醒后难以再次入寐，神疲乏力， 少气懒言，心悸健忘，舌淡苔薄，脉细。影像学检查，头颅、心电图、胸部 DR 无 明显异常。 3. 查体 体温：36.2℃，脉搏：74 次 / 分，呼吸：19 次 / 分，血压 125/70mmHg，神志清， 精神欠佳，神疲乏力，少气懒言，心悸健忘，舌淡苔薄，脉细。 4. 诊断 中医诊断：不寐（气血亏虚）；西医诊断：失眠。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治疗以补益心脾，养血安神，主要松解患者颈项部及头部肌肉、筋膜， 采用推揉前额、点按头部、梳头栉发等手法，配以点按神门穴、内关穴、心俞穴、 脾俞穴、足三里穴、血海穴、中脘穴等穴位。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。针刺主穴选取四神聪穴、安眠穴、神门穴、内关穴、照海穴、 申脉穴，配以心俞穴、脾俞穴、足三里穴、血海穴、中脘穴等。施以毫针补法， 留针 30min。 ②口服中药。方用归脾汤加减，党参 15g、黄芪 15g、白术 10g、茯苓 10g、当 归 10g、熟地 15g、龙眼肉 10g、远志 10g、酸枣仁 10g、白芍 10g、川芎 10g、白扁 豆 10g、大枣 3 枚、甘草 6g。10 剂，水煎服日 1 剂。 6. 总结 患者予推拿、针刺、口服中药治疗 10d 后症状缓解，嘱继续上述治疗 10d 后， 诸症明显改善。考虑患者病情，继续予治疗 10d，患者诉寐安。 （二）案二 患者吴某某，女，24 岁，学生。2019 年 11 月 5 日，初诊。 1. 主诉 失眠 3 月余。 2. 病史 患者因学习压力大，经常熬夜复习，于 3 个月前逐渐夜寐不安，胆怯心悸， 为寻求规律治疗，至我科门诊。其症见多梦易惊，胆怯心悸，神疲乏力，少气懒言， 自汗出，舌淡，脉弦细。影像学检查，头颅、心电图、胸部 DR 无明显异常。 3. 查体 体温：36.4℃，脉搏：72 次 / 分，呼吸：19 次 / 分，血压 115/72mmHg，神志清，  精神欠佳，神疲乏力，少气懒言，自汗出，舌淡，脉弦细。 4. 诊断 中医诊断：不寐（心胆气虚）；西医诊断：失眠。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治疗以益气安神定志，主要松解患者颈项部及头部肌肉、筋膜，采 用推揉前额、点按头部、梳头栉发等手法，配以点按神门穴、内关穴、心俞穴、 脾俞穴、足三里穴、血海穴、中脘穴等穴位。 （2）其他治疗方法 口服中药。方用安神定志丸加减，党参 20g、黄芪 10g、茯神 10g、远志 10g、 酸枣仁 10g、石菖蒲 10g、知母 10g、白芍 10g、当归 10g、甘草 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 患者经 15d 推拿、口服中药治疗后，症状基本缓解，嘱注意休息，适当锻炼。 （三）案三 患者程某某，男，35 岁。2018 年 10 月 8 日，初诊。 1. 主诉 失眠 1 月余。 2. 病史 患者于 1 月前无明显诱因始彻夜不眠，头晕耳鸣，自服“艾司唑仑片”稍得改善， 停药后复发失眠。为系统治疗，至我科门诊。症见心烦失眠，多梦心悸，腰膝酸软， 头晕耳鸣，舌红苔少，脉细数。影像学检查，头颅、心电图、胸部 DR 无明显异常。 3. 查体 体温：36.8℃，脉搏：72 次 / 分，呼吸：19 次 / 分，血压 125/84mmHg，神志清， 精神欠佳，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红苔少，脉细数。 4. 诊断 中医诊断：不寐（心肾不交）；西医诊断：失眠。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治疗以滋补心肾，主要松解患者颈项部及头部肌肉、筋膜，采用推  揉前额、点按头部、梳头栉发等手法，配以揉按神门穴、内关穴、心俞穴、肾俞穴、 命门穴、关元俞穴、涌泉穴，配以横擦腰骶。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。针刺主穴选取四神聪穴、安眠穴、神门穴、内关穴、照海穴、申脉穴。 配以心俞穴、肾俞穴、命门穴、关元俞穴。施以毫针补法，留针 30min。 ②艾灸治疗。艾灸取穴肾俞、命门，灸 30min。 ③口服中药。方用六味地黄丸加减，熟地 30g、山药 10g、山茱萸 10g、茯苓 10g、泽泻 10g、丹皮 10g、远志 10g、酸枣仁 10g、知母 10g、黄柏 6g、肉桂 10g、 甘草 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者治疗 7d 后，症状改善，嘱继续推拿、针刺、艾灸、口服中药 15d，诸症减轻， 寐安。 【按】张师指出：失眠的治疗要注重整体观，辨清“虚”“实”，虚则补之， 实则泻之。推拿以松解患者颈项部及头部肌肉、筋膜为主，采用推揉前额、点按头部、 梳头栉发等手法，配合中药治疗。同时，要积极进行功能锻炼，以达到动静结合， 提高疗效。