一、概说 胃脘痛，中医学又称之为“心下痛”“胃心痛”“心痛”，是指发生于胃脘 部及心下区域的疼痛，常常因饮食刺激引起。现代医学的胃溃疡、急慢性胃炎、 十二指肠溃疡、功能性消化不良等以上腹部胃区疼痛为主要症状，皆可归于中医 学胃脘痛的范畴。 二、病因病机 胃脘痛的发生，病位在胃，与肝、脾两脏相关，又可因寒热、气滞、血瘀、 饮食、情志等病理因素相关。胃为阳土，喜润恶燥，脾主升胃主降，主受纳腐熟 水谷。肝主疏泄，调畅气机，肝郁气乱则易横逆犯胃，导致胃降失司，发而胃痛； 脾胃同属中焦，其经络相表里，共司升降，故脾病多影响胃的功能，可导致胃脘痛； 因饮食、情志等病理因素引起的胃脘痛多属于实证；疾病发展后期，导致脾胃气虚， 多有血瘀、气滞等病理因素，此为虚证。 三、鉴别诊断 （一）真心痛 真心痛是心脏相关疾病，冠心病、心绞痛、心肌梗死属于真心痛范畴。其疼 痛部位与胃脘痛部位类似，但真心痛多见于老年人，胸痛胸闷，绞痛刺痛感，动 辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，且病情危急。 （二）痞满 痞满与胃痛病位均在心下，但痞满一证主要以心下痞塞胀满为主，疼痛感较轻， 痛则多为胀痛。 （三）腹痛 腹痛与胃痛皆属于痛症，有时互相牵涉引起疼痛，但疼痛部位不同，较易区分。 （四）胁痛 胁痛以胁肋疼痛为主，常伴有情志不舒，胸闷叹气，甚则外伤病史。与胃痛 部位不同，病位在胁肋区。 必要时，完善电子胃镜、呼气试验等检查，排除急、慢性胃十二指肠相关疾 病及胃癌、胃出血等器质性病变；完善心肌酶谱、脑钠肽肌钙蛋白等生化检查， 有助于早期诊断心脏疾病。 四、治疗 胃脘痛的治疗以理气和胃止痛为主，同时辨证施治，补虚泻实，兼顾散寒、理气、 化瘀、消食等治法。 （一）推拿治疗 1. 揉按胃脘部 嘱患者仰卧位，医生坐于患者一侧，手掌于胃脘按顺时针施以揉法，均匀柔和， 以透热为度。然后拇指点按中脘穴、关元穴、气海穴、天枢穴、阿是穴等穴位。 2. 推点膀胱经 嘱患者俯卧位，医生站于患者一侧，于背部施以直推法，将膀胱经、督脉自 上而下推至透热。然后拇指点按脾俞穴、胃俞穴、肝俞穴、肾俞穴、三焦俞穴等穴位。 3. 搓抹肋弓部 嘱患者侧卧位，医生站于患者一侧，手掌沿肋弓方向搓抹，透热为度，然后点按章门穴、期门穴等穴位。 4. 点按下肢 再嘱患者仰卧位，以拇指点按手三里穴、曲池穴、合谷穴、足三里穴等四肢穴位， 再施以揉腹。 5. 随症化裁 胃寒者可于关元穴、气海穴、脾俞穴、胃俞穴等处重点按压并施以掌擦透热； 食滞脾胃者反复多次施以顺时针揉腹；脾胃虚弱者着重点按脾俞穴、胃俞穴、肝 俞穴、膈俞穴、膻中穴、血海穴等穴；肝气犯胃者搓抹肋弓，点按章门穴、期门穴、 肝俞穴、胆俞穴等穴位。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗 寒邪客胃证，治以温胃散寒，行气止痛，方用良附丸合香苏散加减；食滞胃肠证， 治以消食导滞，行气止痛，方用保和丸加减；肝气犯胃证，治以疏肝解郁，理气止痛， 方用柴胡疏肝散加减；湿热中阻证，治以清热化湿，和胃止痛，方用清中汤加减； 瘀血内停证，治以活血化瘀，通络止痛，方用失笑散合丹参饮加减；胃阴亏虚证， 治以滋阴养胃，和胃止痛，方用一贯煎和芍药甘草汤加减。 2. 针刺治疗 针刺主穴选取中脘穴、天枢穴、内关穴、合谷穴、足三里穴。胃寒者配以针 刺胃俞穴、关元穴、气海穴、脾俞穴、胃俞穴等穴；食滞脾胃者配以针刺下脘穴、 梁门穴；脾胃虚弱者配以针刺气海穴、脾俞穴等穴；肝气犯胃者配以针刺章门穴、 期门穴、肝俞穴、太冲穴、行间穴等穴位。 3. 艾灸治疗 艾灸以其温热性质，特别适用于胃寒型胃痛，可灸中脘穴、下脘穴、关元穴、 阿是穴。 4. 穴位注射 选取中脘穴、足三里穴、阿是穴等处，予盐酸利多卡因注射液 1mL+ 醋曲安奈 德注射液 1mL 行穴位注射。 5. 中药热敷 将行气和胃止痛类中药打碎置于特定封包之中，隔水蒸之透热，敷于患者胃 脘部，可起到缓急止痛之效。 五、医案 （一）案一 患者何某，男，30 岁，职员。2020 年 7 月 6 日，初诊。 1. 主诉 胃脘胀痛 1 周。 2. 病史 患者 1 周前因饮食不节，过食肥腻后感胃脘胀痛，嗳腐吐酸。自行口服健胃 消食片后症状稍缓解，今至我科门诊。患者否认胃溃疡、慢性胃炎等胃病史，症 见胃脘胀痛，嗳腐吐酸，不欲饮食，矢气后稍缓解，苔厚腻，脉滑。检查，心电图、 生化检查无明显异常。 3. 查体 体温：36.8℃，脉搏：76 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压 125/80mmHg，胃脘 部压痛，腹部无不适，苔厚腻，脉滑。 4. 诊断 中医诊断：胃痛（食滞胃肠）；西医诊断：胃痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病治以消食导滞，和胃止痛，推拿以顺时针揉腹为主，辅以直推督脉、膀 胱经等手法，配以点按脾俞穴、胃俞穴、中脘穴、天枢穴、合谷穴、足三里穴、 丰隆穴、阿是穴等。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。针刺主穴选取中脘穴、天枢穴、内关穴、合谷穴、足三里穴， 配以针刺下脘穴、梁门穴。施以毫针泻法，留针 20min。 ② 口 服 中 药。 方 用 保 和 丸 加 减， 神 曲 15g、 山 楂 10g、 莱 菔 子 10g、 半 夏 10g、茯苓 10g、陈皮 10g、连翘 6g、枳实 10g、砂仁 10g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 7. 总结 患者治疗 7d 后，胃脘胀痛，嗳腐吐酸症状明显缓解，继续予推拿、针刺、口 服中药 5d，诸症除。 （二）案二 患者黄某某，男，50 岁，职员。2020 年 6 月 9 日，初诊。 1. 主诉 胃脘隐隐疼痛 3 月余。 2. 病史 患者于 3 月前因饮酒后始感胃脘隐隐作痛，自行口服奥美拉唑肠溶胶囊，症 状稍缓解，此后一直胃脘不适，今至我科门诊。患者既往有胃溃疡、慢性胃炎病 史 5 年，现症见胃脘隐隐疼痛，不欲饮食，餐后痛甚，口干咽燥，烦热消瘦，大便干， 舌红津少，脉细数。检查，心电图：窦性心律；正常心电图。C13 呼气试验：阳性。 肝肾功能、血常规：无明显异常。 3. 查体 体温：36.6℃，脉搏：74 次 / 分，呼吸：19 次 / 分，血压 125/80mmHg，神志清， 精神欠佳，胃脘部压痛，舌红津少，脉细数。 4. 诊断 中医诊断：胃痛（胃阴亏虚）；西医诊断：胃痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治以益胃和中止痛，推拿以顺时针揉腹为主，辅以直推督脉、膀胱 经等手法，配以点按脾俞穴、胃俞穴、中脘穴、天枢穴、合谷穴、足三里穴、丰隆穴、 阿是穴等。 （2）其他治疗 口服中药。方用一贯煎加减，沙参 10g、麦冬 10g、生地 10g、当归 10g、川楝 子 10g、延胡索 10g、芍药 10g、枸杞 10g、知母 10g、黄柏 6g、甘草 6g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者行推拿、口服中药治疗 10 剂后胃脘疼痛减轻，继续予治疗 10d，诸症明 显减轻。嘱清淡饮食，注意休息。 （三）案三 患者占某，男，60 岁，退休职工。2020 年 12 月 10 日，初诊。 1. 主诉 胃脘疼痛反复发作 5 年。 2. 病史 患者于 5 年前始胃脘疼痛，反复发作，遇寒或食用冷物后疼痛明显加重。平 素口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗，为进一步规律治疗，今至我科门诊。患者有十二 指肠溃疡病史 6 年，现症见胃脘隐隐作痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食缓解，时 泛清水，神疲懒言，手足欠温，舌淡苔白，脉缓。检查，心电图：正常心电图。 C13 呼气试验：阳性。肝肾功能、血常规：无明显异常。 3. 查体 体温：36.2℃，脉搏：72 次 / 分，呼吸：20 次 / 分，血压 122/74mmHg，神志清， 精神欠佳，手足欠温，舌淡苔白，脉缓。 4. 诊断 中医诊断：胃痛（脾胃虚寒）；西医诊断：胃痛。 5. 治疗 （1）推拿治疗 本病推拿治以温中健脾止痛，推拿以顺时针揉腹为主，辅以直推督脉、膀胱 经等手法，配以点按脾俞穴、胃俞穴、肝俞穴、膈俞穴、膻中穴、血海穴等腧穴。 （2）其他治疗方法 ①中药热敷。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将之打碎制作成包， 蒸热敷于胃脘部，至热力消失为度。 ②口服中药。方用黄芪建中汤加减，黄芪 20g、桂枝 10g、生姜 3 片、甘草 10g、白芍 10g、陈皮 10g、茯苓 10g、干姜 6g、大枣 5 枚。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者行推拿、热敷、口服中药治疗 7d 后胃脘疼痛减轻，继续予治疗 10d，诸症除。 【按】张师指出：胃脘部若无器质性病变则可施以手法治疗，故在治疗前当 辨证，必要时行胃镜检查。手法治疗胃脘痛当注重应用指按法，用拇指端按压胃 脘部，操作时着力部位要紧贴体表，不可移动，用力要由轻到重，不可用暴力猛 然按压。把握持久、有力、均匀、柔和、深透的基本要求。同时，该病当积极配 合口服中药汤剂治疗。