一、概说 便秘多因过食辛辣厚味，情志失调，或年高体衰及阴寒内盛所致。导致大肠 传导功能失常，而出现大便秘结，排便周期延长；或便秘周期不长，但粪质干燥， 排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。 二、病因病机 中医学认为，本病有实证与虚证之分，实证有燥热内结、气机郁滞；虚证有 肺脾气虚、阴血不足、阴寒凝滞；病机有热结、气滞、气血阴阳亏虚、寒凝，以 致大肠传导功能失常而成便秘。 三、诊断 本病患者主要表现为大便干结不通，便燥如球；或排便次数减少，多间隔三、 五日或七、八日，甚至半月不排便者亦有；或便质不干，但排出困难，努挣不下， 排出不尽为主症。内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。常伴腹胀、腹痛、口臭、食欲缺乏、神疲乏力、面黄无华、头眩 心悸等症。本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。 四、鉴别诊断 本病虽症状典型，但也需注意与以下疾病想鉴别。 积聚、便秘均可在腹部出现包块，但便秘患者常出现在左下腹，而积聚的包 块在腹部各处均可出现。便秘多可扪及条索状物，积聚则形状不定；便秘之包块 排便后消失，积聚之包块则与排便无关。 五、治疗 治疗原则以和肠通便，调理气机为法。但必须审证求因，辨证论治。胃肠燥 热者，宜清热降浊；气机郁滞者，宜疏肝理气；气血亏损者，宜健脾和胃、调和气血； 阴寒凝滞者，宜壮阳散寒。 （一）推拿治疗 1. 点按法 患者取俯卧位，医者用双手拇指点按法点按患者双侧肝俞穴、脾俞穴、胃俞穴、 大肠俞穴等，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。 2. 掌根揉法 患者取仰卧位，医者以右手掌根揉法以神阙为圆心，顺时针揉腹。 3. 掌摩法 继续以掌摩法摩腹，一共需 5 ～ 7min。 4. 点按法 点按天枢穴、大横穴、中脘穴、气海穴等穴，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。 5. 推法 最后以双手拇指从鸠尾穴向外侧自上而下分推腹部、推拿 3 ～ 5 次。 6. 辨证加减 胃肠燥热者，按揉足三里穴、大肠俞穴、合谷穴、内庭穴、曲池穴，以酸胀 为度；气机郁滞者，按揉膻中穴、章门穴、期门穴、肺俞穴、太冲穴，均以酸胀为度； 气血亏损者，按揉足三里穴、三阴交穴、气海穴、脾俞穴，以酸胀为度；阴寒凝 滞者，按揉肾俞穴、命门穴、关元穴、八髎穴，以酸胀为度，后以擦法施以诸穴， 以透热为度。（二）内治法  1. 胃肠燥热证 治以泻热导滞，润肠通便。方用麻子仁丸加减。 2. 气机郁滞证 治以顺气导滞，方用六磨汤加减。 3. 气血亏损证 治以血液亏虚，肠道失荣，方用润肠丸加减。 4. 阴寒积滞证 治以温里散寒，通便止痛，方用大黄附子汤加减。 六、医案 （一）案一 患者李某某，男，52 岁，工人。2018 年 5 月 19 日，初诊。 1. 主诉 大便干结难解 5 年余。 2. 病史 患者平素喜食辛辣之品。大便干结难解，常三五日一行。有 10 余天未解，腹 胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥， 脉滑数。 3. 诊断 中医诊断：便秘（胃肠燥热）；西医诊断：便秘。 4. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以泻热导滞，润肠通便为法，下文介绍具体操作方法。 ①俯卧位操作。患者取俯卧位，医者用双手拇指点按法点按患者双侧肝俞穴、 脾俞穴、胃俞穴、大肠俞穴等，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。 ②仰卧位操作。患者取仰卧位，医者以右手掌根揉法以神阙为圆心，顺时针 揉腹，后以掌摩法摩腹，一共需 5 ～ 7min。再点按天枢穴、大横穴、中脘穴、气 海穴等穴，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。最后以双手拇指从鸠尾穴向外侧自上 而下分推腹部、推拿 3 ～ 5 次。 ③辨证加减。按揉足三里穴、大肠俞穴、合谷穴、内庭穴、曲池穴，以酸胀为度。 （2）中药治疗 予麻子仁丸加减，同时嘱患者饮食不可过于辛辣，应多进食粗粮如玉米、糙米、 红薯等；多食蔬菜、水果以促进胃肠蠕动。避免过度的七情刺激，保持精神愉快、 心情舒畅。保证适度的运动如慢跑、散步、跳绳等健身运动以促进胃肠运动。同 时要加强腹肌的锻炼，以助排便。定时登厕，养成良好的排便习惯。 5. 总结 通过 18d 的治疗，患者病情得到很好的改善，大便 1 ～ 2 日一行。 （二）案二 患者徐某，男，42 岁，职员。2019 年 3 月 21 日，初诊。 1. 主诉 大便困难 5 月余。 2. 病史 患者半年前因胫骨骨折，卧床休息 3 个月，逐渐出现排便困难，伴有腹胀， 便意频，欲便不能，三五日不行，需服通便灵方可得下，所下粪质干结如球，舌 质淡红，苔薄微黄，脉弦。 3. 诊断 中医诊断：便秘（气机郁滞）；西医诊断：便秘。 4. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以顺气行滞，佐以清热润肠为法，下文介绍具体操作。 ①俯卧位操作。患者取俯卧位，医者用双手拇指点按法点按患者双侧肝俞穴、 脾俞穴、胃俞穴、大肠俞穴等，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。 ②仰卧位操作。患者取仰卧位，医者以右手掌根揉法以神阙为圆心，顺时针 揉腹，后以掌摩法摩腹，一共需 5 ～ 7min。再点按天枢穴、大横穴、中脘穴、气 海穴等穴，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。最后以双手拇指从鸠尾穴向外侧自上 而下分推腹部，推拿 3 ～ 5 次。 ③辨证加减。按揉膻中穴、章门穴、期门穴、肺俞穴、太冲穴、足三里穴、 大肠俞穴、合谷穴、内庭穴、曲池穴，均以酸胀度为度。 （2）中药治疗 予六磨汤合五仁丸加减，同时嘱患者饮食不可过于辛辣，应多进食粗粮如玉米、糙米、红薯等；多食蔬菜、水果以促进胃肠蠕动。避免过度的七情刺激， 保持精神愉快，心情舒畅。保证适度的运动如慢跑、散步、跳绳等健身运动以 促进胃肠运动。同时要加强腹肌的锻炼，以助排便。定时登厕，养成良好的排 便习惯。 5. 总结 通过 20d 的治疗，患者病情得到较好的改善，大便每日一行。 （三）案三 患者胡某某，男，48 岁，公务员。2017 年 9 月 5 日，初诊。 1. 主诉 大便困难 5 年余。 2. 病史 患者习惯性便秘史 5 年，曾反复用中药承气汤或麻子仁丸、西药酚酞等泻下 通便，虽有一时之快，但不能根治。平日大便秘结如羊粪，四五日一行，此次已 6d 未能如厕，纳食减少，伴四肢清冷、腹胀，面色晄白，左少腹有结节样硬块， 舌淡，苔白滑、根部微腻，脉沉弦。 3. 诊断 中医诊断：便秘（阳虚阴寒积滞）；西医诊断：便秘。 4. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以温阳散寒通便为法，下文介绍具体操作。 ①俯卧位操作。患者取俯卧位，医者用双手拇指点按法点按患者双侧肝俞穴、 脾俞穴、胃俞穴、大肠俞穴等，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。 ②仰卧位操作。患者取仰卧位，医者以右手掌根揉法以神阙为圆心，顺时针 揉腹，后以掌摩法摩腹，一共需 5 ～ 7min。再点按天枢穴、大横穴、中脘穴、气 海穴等穴，以酸胀得气为宜，每穴需 2min。最后以双手拇指从鸠尾穴向外侧自上 而下分推腹部、推拿 3 ～ 5 次。 ③辨证加减。按揉肾俞穴、命门穴、关元穴、八髎穴，以酸胀为度，后以擦 法施以诸穴，以透热为度。 （2）中药治疗 予大黄附子汤加减，同时嘱患者饮食不可过于辛辣，应多进食粗粮如玉米、糙米、红薯等；多食蔬菜、水果以促进胃肠蠕动。避免过度的七情刺激，保 持精神愉快、心情舒畅。保证适度的运动如慢跑、散步、跳绳等健身运动以 促进胃肠运动。同时要加强腹肌的锻炼，以助排便。定时登厕，养成良好的 排便习惯。 5. 总结 通过 32d 的治疗，患者病情得到较好的改善，大便 1 ～ 2 日一行。 【按】张师指出：治疗顽固性便秘时，需施以有力、深透的手法，通过刺激 局部的穴位及其所在经络，直接激肠道平滑肌，增强胃肠道肌群的蠕动功能，加 快排便效率。若手法轻柔则只能起一时之功，难返沉疴。