一、概说  颈椎病，又称颈椎综合征，是指颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生以及颈部损 伤等因素导致颈椎脊柱内外平衡失调、刺激或压迫颈椎神经根、椎动脉、脊髓、交感 神经而产生一系列症状的综合征。本病属中医痹证、项强、头痛、项筋急、眩晕范畴。 二、病因病机 颈椎病是颈椎退行性疾病，一般引起发病的原因有以下几点。 （一）外伤 颈椎是人类活动最频繁的关节之一，也是人体脊椎活动最大的部位，受伤的 机会较大，头颈部任何一处的损伤都有可能引发此病。人们日常生活及工作当中， 跌、扭、挫、闪或用力撞击身体，都有可能导致颈椎受到各种损伤。因外伤导致 颈椎骨折、脱位后出血、水肿、椎间盘突出或脱出，皆可能由此造成椎间孔位置 的减小，或直接压迫神经根、脊髓等。 （二）慢性劳损  长期伏案工作、姿势不良、睡姿不正、枕头过高都有可能导致颈部劳损，引 起颈部肌肉、韧带、关节的劳力性损伤或生理曲度的改变，使得颈椎内位置变窄， 出现神经根、血管、脊髓的压迫，从而导致颈部劳损症状的产生。 （三）颈椎本身的退变  颈椎本身的退变可视为颈椎病的内因。这是由于年龄渐长，肝肾不足，筋骨 懈惰引起颈部韧带钙化，椎间盘、椎小关节等出现退行性改变，此为颈椎发病的 主要原因。 三、临床表现与诊断 颈椎病的一般临床表现为颈项部的疼痛，肌肉僵硬，活动不便为主要症状， 可向肩臂部放射。而按病变部位、范围、压迫组织的不同将之分型为几种。 （一）颈型  颈枕部疼痛，活动受限，颈部肌肉僵硬，有明显压痛点。 （二）神经根型  颈肩部肌肉酸胀疼痛，且伴有一侧或两侧手臂胀痛或麻木，常可累及手指。 臂丛神经牵拉试验及椎间孔挤压试验阳性，偶可见相应肌肉萎缩，肌力可见减退， 肌张力正常。 （三）椎动脉型  可出现颈源性眩晕，即颈椎活动至某个角度时出现头晕、恶心、欲呕吐、耳鸣、 耳聋甚至猝倒等症状，颈椎恢复原位时，症状有所缓解。 （四）脊髓型  属于严重型颈椎病。发病初期常见下肢肌肉发紧，步态不稳，如履沙地，后 期可见一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁，受压脊髓段以下感觉障碍，肌张力增高， 腱反射亢进，锥体束征阳性。 （五）交感神经型  颈椎病引发交感神经兴奋的一类病症，可出现头痛、偏头痛、头晕、心动过 速或过缓、血压升高、瞳孔扩大、眼窝胀痛、流泪、四肢冰冷，一侧肢体多汗或 少汗等。 （六）混合型  两种或两种以上的颈椎病症状同时出现，则为混合型颈椎病。 四、体格检查与影像学检查 （一）颈型  颈部肌肉疼痛、僵硬，有压痛点，颈部活动稍受限，颈旋转试验阴性，椎间 孔挤压、扣顶试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性，锥体束征、霍夫曼征、巴宾斯 基征阴性。 X 片显示：颈椎生理曲度在病变阶段有所改变，或可见相应骨质增生。 （二）神经根型  颈部肌肉疼痛，活动受限，一侧或两侧上肢胀痛、麻木，或可伴肌力减退。臂丛神经牵拉试验：术者一手扶患者头部患侧，另一手握住患者上肢，将之 外展 90°，两手做反方向用力牵拉，若患肢有放射痛或麻木则为阳性。 椎间孔挤压试验：患者头偏向患侧，术者用左手手掌放置于患者头顶，右手 握拳轻轻叩击左手手背，若患肢出现放射性疼痛则为阳性。 压头试验：患者取坐位，头部后伸，偏向患侧，术者以一手托患者下颌，另 一手压住患者头顶，慢慢将患者头部后压，若患肢出现放射性疼痛则为阳性。 X 片显示：颈椎生理曲度可见减小、消失甚至反弓张，或可见“S”形改变， 椎间隙变窄，椎体可见骨质增生甚至形成骨桥，项韧带钙化，椎间孔变小，椎小 关节有相应骨质增生等。 （三）椎动脉型  头晕、恶心、欲呕吐，颈部肌肉疼痛，风池穴处有压痛，施压上提可致头晕缓解， 压头试验阳性。 仰头或颈旋转试验：患者取坐位，头部逐渐后仰或颈椎向两侧旋转时，出现 头晕或头晕明显加重。 X 片显示：张口位可见较明显寰枢关节或寰齿关节失稳，左右横突孔大小不 对称，一侧相对变窄。 （四）脊髓型  一侧或双侧下肢发紧、麻木、无力、打软、烧灼感、容易摔倒，走路不稳或 踩棉花感，步态笨拙，严重时下肢瘫痪，小便潴留或二便失禁，卧床不起。 霍夫曼征：术者以右手的食、中两指夹持患者的中指中节，使其腕关节背屈， 其他指各处于自然放松半屈状态，然后术者以拇指迅速弹刮病人中指指甲，若出 现其他各指的掌屈运动，即为霍夫曼征阳性。 巴宾斯基征：患者平卧，术者用竹签划脚底，典型的表现是脚大拇指划动的 时候背屈，其余的脚趾散开，称为巴宾斯基阳性，提示脑脊髓损伤或椎束损伤。 X 片显示：椎间隙变窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。 MRI 或 CT 显示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘突出压迫脊髓。 另外，肌电图对此病的诊断同样具有重要意义。 （五）交感神经型  颈部肌肉紧张，压痛、结节，生理曲度改变，伴有心动过速、血压升高、皮 肤感觉异常、咽喉部不适等交感神经兴奋症状。X 片显示：颈椎生理曲度变直或反弓张，钩椎关节增生，椎间孔变窄等情况。 （六）混合型  颈部肌肉疼痛，颈椎活动欠利，生理曲度改变，仰头、颈旋转试验阳性，椎 间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，或可伴椎体束阳性、霍夫曼征阳性、巴 宾斯基征阳性。  X 片显示：颈椎生理曲度改变，椎间孔变窄，椎体边缘骨质增生，椎间隙变 窄等情况。 五、鉴别诊断 颈椎病在临床中常见，一般不难诊断，但仍需要同以下几种疾病相鉴别。 （一）落枕  颈椎病需与落枕相鉴别。二者皆有颈部肌肉疼痛等症状，且伴有颈部活动障碍。 然落枕一般急性发作，常发觉于晨起之时，一般为胸锁乳突肌、前斜角肌、斜方 肌等肌肉的急性痉挛，是由于睡姿不当，或夜间感受风寒导致颈部肌肉的短暂性 痉挛，一般 3 ～ 7d 可自行恢复，严重者配合治疗，亦能在短期内痊愈。而颈椎病 一般为慢性发病，渐进发展，迁延难愈，颈部肌肉有压痛，但无明显痉挛，且可 伴有上肢的症状，二者不难鉴别。 （二）前斜角肌综合征  颈椎病需与前斜角肌综合征相鉴别。二者皆有颈部肌肉疼痛，活动障碍， 然前斜角肌综合征一般局限于前斜角肌的僵硬痉挛，患者有放射痛和触电麻木 感，肩部下垂时症状加重，肩部上举症状有所缓解，艾迪森试验阳性。颈椎病 患者不仅局限于前斜角肌，斜方肌、胸锁乳突肌甚至菱形肌都受累，二者不难 鉴别。 （三）位置性低血压  颈椎病需与位置性低血压相鉴别。二者皆有头晕症状，然位置性低血压是突 然改变体位之时，尤其从卧位改成立位，出现突然头晕，而颈部无明显不适，且 缓慢改变体位并不会出现头晕。颈椎病出现头晕一般是颈部位置发生改变造成， 无论迅速改变还是缓慢改变，只要颈部位置改变至某个位置，便可出现头晕，并 伴有颈部疼痛等症状。二者不难鉴别。 六、治疗 本病主要是保守治疗。部分患者可自行痊愈，介入治疗可有效缩短病程。（一）推拿治疗  患者正坐，颈肩及双上肢尽量放松。 1. 推法 术者以拇指自上往下直推项韧带、胸锁乳突肌处，掌推肩、上臂外侧臂丛沟（臂 丛神经、肋 1、2 神经分布处），约 3min。 2. 点穴法  （1）点按合谷穴，同时拉腕，屈腕关节 1 ～ 3 次。 （2）屈肘点按列缺穴、曲池穴、尺泽穴、手三里穴、小海穴等穴，约 2min。 （3）点按中府穴、云门穴、极泉穴（肱动脉经过处），约 2min。 （4）在牵拉患肢手指（以拇指为主）的状态下点按缺盆穴（臂丛神经通路）， 约 30s。 （5）点按大椎穴，侧屈颈部点按天鼎穴，约 1min。 3. 反向运动法  患者取俯卧位，胸部垫高枕，双手置于身体两侧，自然放松，术者一手拇指 顶住患者颈部相关棘突或横突，一手扶着患者头部侧偏，两手作相对用力，侧搬 颈部，可闻及关节复位弹响声，左右各 1 次。 4. 拔伸旋转法 患者取坐位，术者立于患者身后，半蹲，双手从患者颈部两侧托住患者下颌， 轻轻向上托起，缓慢向两侧旋转，偶可听见关节复位弹响声。  5. 揉拨法  术者拇指揉拨胸锁乳突肌、项韧带、冈上肌，再揉拨、弹拨颈椎两侧韧带， 揉按患肢，约 3min。 最后，以抖法及拍打颈肩部及上肢收尾。 （二）其他治疗 1. 针刺治疗  颈椎病可采取针灸治疗。针灸取穴：风池穴、太阳穴、百会穴、风府穴、缺盆穴、 肩井穴、天宗穴、极泉穴、曲池穴、手三里穴、少海穴、小海穴、孔最穴、合谷穴、 阿是穴等。平补平泻，留针 30min，可结合灸法，每日 1 次。 2. 中医定向透药  颈椎病可采取中医定向透药治疗。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗30min，每日 1 次。 3. 中药外治  颈椎病可采取中药外治法，以中药制作中药封包，热敷于患肩，至封包热力 消失为度，每日 1 次。 4. 中药治疗 颈椎病可通过口服中药汤剂进行治疗，用药时应注意辨证施治。 （1）风寒痹阻证 症见颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不 利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。宜治以疏风通络，和营解肌为法， 以《伤寒论》中的葛根汤加减，葛根 18g、白芍 18g、桂枝 9g、麻黄 9g、当归 9g、赤芍 12g、防己 15g、生姜 4g、大枣 10 枚、甘草 5g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分 早晚 2 次温服。  （2）气滞血瘀证 症见颈肩部、上肢刺痛、痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。宜治以 活血理气，逐瘀通络为法，以《医林改错》中的血府逐瘀汤加减，桃仁 9g、红花 9g、当归 9g、生地 12g、赤芍 12g、白芍 12g、川芎 12g、柴胡 9g、枳壳 9g、炙甘 草 5g、桔梗 9g、川牛膝 12g、制南星 9g、砂仁 3g、蔻仁 3g。头煎加水 300mL，水 煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 （3）痰湿阻络证 症见头晕目眩，头重如裹，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。宜治以健脾燥 湿，熄风化痰为法，以《医学心悟》中的半夏白术天麻汤加减，姜半夏 9g、炒白 术 12g、天麻 12g、陈皮 6g、茯苓 12g、炙甘草 5g、山药 12g、石菖蒲 12g、制南 星 9g、当归 9g、川芎 12g、赤芍 12g、白芍 12g、防己 15g、大枣 10 枚。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂， 分早晚 2 次温服。 （4）肝肾不足证 症见眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，脉细弱。 宜治以补益气血、涵养脾肾为法，以《脾胃论》及《医便》中补中益气丸合龟鹿 二仙汤加减，黄芪 30g、党参 18g、柴胡 9g、当归 9g、川芎 12g、生地 12g、白芍 12g、白术 12g、升麻 6g、鹿角胶 12g、茯苓 12g、龟版 12g、枸杞子 12g、炙甘草 5g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL， 2 煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。  （5）气血亏虚证 症见头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 宜治以益气养血，提升清阳为法，以《医方集解》中的益气聪明汤加减，黄芪 30g、党参 18g、升麻 9g、葛根 12g、蔓荆子 12g、赤芍 12g、白芍 12g、桂枝 9g、 当归 9g、川芎 12g、生地 12g、熟地 12g、防己 12g、鸡血藤 12g、细辛 9g、炙甘草 5g、大枣 7 枚。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取 汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 七、医案 （一）案一 患者周某，女，44 岁，职员。2021 年 3 月 8 日，初诊。 1. 主诉 颈部疼痛伴右上肢麻木 1 个月。 2. 病史 患者于 1 个月前无明显诱因感颈部疼痛，活动欠利，右上肢麻木，向右 转头时麻木加重。夜间痛甚，纳可，寐欠安，二便正常。舌质暗紫，苔少， 脉弦。 3. 查体 颈部肌肉紧张，生理曲度变直，稍左侧弯，C3 ～ 6 椎棘突旁右侧压痛、结节， 椎间孔挤压试验阳性，扣顶试验阳性，右臂丛神经牵拉试验阳性，霍夫曼征阴性， 巴宾斯基征阴性，右上肢肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（气滞血瘀）；西医诊断：颈椎病（神经根型）。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以活血理气，逐瘀通络为法。治疗部位以颈肩部、右上肢为主，取穴中府穴、 云门穴、缺盆穴、列缺穴、曲池穴、尺泽穴、手三里穴、小海穴、合谷穴。施以点法、推法、拿法、揉拨法、按揉法、拔伸旋转法、抖法、扳法、拍法等。 （2）其他治疗 ①针刺治疗。风池穴、太阳穴、百会穴、风府穴、缺盆穴、肩井穴、天宗穴、 极泉穴、曲池穴、手三里穴、少海穴、小海穴、孔最穴、合谷穴、阿是穴等。取 针后配以局部拔罐治疗。 ②口服中药治疗。桃仁 9g、红花 9g、当归 9g、生地 12g、赤芍 12g、白芍 12g、 川 芎 12g、 柴 胡 9g、 枳 壳 9g、 炙 甘 草 5g、 桔 梗 9g、 川 牛 膝 12g、 制 南 星 9g、砂仁 3g、蔻仁 3g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL，2 煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者配合自我锻炼，可配合米字操或颈部对抗锻炼，锻炼时注意力 度合适，避免损伤，嘱患者勿低头过久，夜卧勿用高枕，增强营养，避风寒。 6. 总结 通过 5d 治疗，患者病情得到很好的改善，疼痛消除，活动便利，右上肢麻木 得到明显缓解。 （二）案二 患者赵某某，男，55 岁，公务员。2022 年 2 月 12 日，初诊。 1. 主诉 头晕伴颈部疼痛 1 周。 2. 病史 患者于 1 周前因无明显诱因感头晕，头重如裹，转头、低头及抬头时 晕甚，颈部疼痛，活动不便，纳可，寐欠安，二便正常。舌暗红，苔厚腻， 脉弦滑。 3. 查体 颈部肌肉紧张，生理曲度反张，无明显偏斜，颈部活动受限，CI 横突不对称， 向右偏出，C3 ～ 7 椎双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阴性，椎间孔挤压试验、压头 试验阴性，仰头及颈旋转试验阳性，霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性，双上肢无 明显麻木，肌力肌张力正常。影像学检查，颈椎正侧位 + 张口位示：寰枢关节失稳， 颈椎退行性病变。 4. 诊断 中医诊断：痹证（痰湿阻络）；西医诊断：颈椎病（椎动脉型）。 5. 治疗  （1）推拿治疗 治疗以健脾燥湿，熄风化痰为法。治疗部位以颈肩部、右上肢为主，取穴中府穴、 云门穴、缺盆穴、列缺穴、曲池穴、尺泽穴、手三里穴、小海穴、合谷穴。施以点法、 推法、拿法、揉拨法、按揉法、拔伸旋转法、抖法、扳法、拍法等。 （2）其他治疗 ①针刺治疗。风池穴、太阳穴、百会穴、风府穴、缺盆穴、肩井穴、天宗穴、 极泉穴、曲池穴、手三里穴、少海穴、小海穴、孔最穴、合谷穴、阿是穴等。取 针后配以局部艾灸治疗。 ②中医定向透药。以正清风痛宁注射液离子导入，治疗 30min。 ③中药外治。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g，制作成包，蒸 热敷于患处，至热力消失为度。 ④中药治疗。取姜半夏 9g、炒白术 12g、天麻 12g、陈皮 6g、茯苓 12g、炙 甘草 5g、山药 12g、石菖蒲 12g、制南星 9g、当归 9g、川芎 12g、赤芍 12g、白芍 12g、防己 15g、大枣 10 枚，头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加 水 200mL，取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 经过 3d 治疗，患者头晕完全消除，颈部疼痛消失，症状得到治愈。 （三）案三 患者欧阳某某，男，43 岁，自由职业者。2020 年 8 月 12 日，初诊。 1. 主诉 头晕、颈部疼痛伴右上肢麻木 20 余天。 2. 病史 患者因长期打麻将于 20 余天前忽感头晕，颈部疼痛，活动不便，肢体麻木， 面红目赤，右上肢痛麻，纳可，寐欠安，二便正常。舌红少津，脉细弱。 3. 查体 颈脊弧平，序列欠一致，颈肌僵，活动受限，仰头、颈旋转试验阳性，椎间 孔挤压试验阳性，压头试验阳性，右臂丛神经阳性，霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性，肌力肌张力正常。 4. 诊断 中医诊断：痹证（肝肾不足）；西医诊断：颈椎病（混合型）。 5. 治疗 （1）推拿治疗 治疗以补益气血、涵养脾肾为法。治疗部位以颈肩部、右上肢为主，取穴中府穴、 云门穴、缺盆穴、列缺穴、曲池穴、尺泽穴、手三里穴、小海穴、合谷穴。施以点法、 推法、拿法、揉拨法、按揉法、拔伸旋转法、抖法、扳法、拍法等。 （2）其他治疗 ①针刺治疗。风池穴、太阳穴、百会穴、风府穴、缺盆穴、肩井穴、天宗穴、 极泉穴、曲池穴、手三里穴、少海穴、小海穴、孔最穴、合谷穴、阿是穴等。取针后， 配以局部艾灸治疗。 ②中药外治。取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细 辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀 牛膝 15g、秦艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g，制作成包，蒸 热敷于患处，至热力消失为度。 ③ 中 药 治 疗。 取 黄 芪 30g、 党 参 18g、 柴 胡 9g、 当 归 9g、 川 芎 12g、 生 地 12g、白芍 12g、白术 12g、升麻 6g、鹿角霜 12g、茯苓 12g、龟板 12g、枸杞子 12g、炙甘草 5g，头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL， 取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 患者体质已虚，病程较久，经过 10 天治疗后，患者自觉症状较前期明显好转。 【按】张师指出：在治疗颈椎病前，应根据患者的具体临床症状作出正确的 证型诊断，不同证型的颈椎病，其治疗方式也多有差异。如，神经根型颈椎病对 于臂丛神经卡压导致的手麻症状应当着重治疗，对于神经出口的颈部缺盆穴及手 臂的推拿应当作重点；而椎动脉型颈椎病则应当将缓解头晕作为重点。因此，对 于失稳的寰枢关节及寰齿关节的调整则应当作为重中之重。有些患者初期头晕较 重，且颈部伴有症状，应该以松解颈部肌肉作为切入点，待颈部症状有所缓解， 头晕自然有所减轻，这时候再进行关节复位就更稳妥。总之，颈椎病不能单一地 按颈部疼痛，松解颈部肌肉这样初级的治疗来进行，必须按照患者的症状加以甄 别证型，根据证型对治疗方法及治疗目的进行明确，对症入手，才能取得一定的 疗效。