一、概说 寰枢关节失稳是指由于感染、外伤、劳损等原因导致的寰枢关节半脱位或半 脱位的稳定性缺失而产生相应血管神经刺激征为主的病症，严重时可危及生命。 其多发于青壮年，女性多见。 二、病因病机 （一）感染 由于小儿上颈段颈椎的淋巴相互交通，且扁桃体及颈深淋巴结环绕其前方及 两侧，上呼吸道感染、颈部淋巴结炎、中耳炎、乳突炎及类风湿关节炎等疾患很 容易浸润寰枢关节，使其稳定性下降，引起半脱位。 （二）劳损 长期伏案工作及睡眠姿势不正，改变了颈椎的生理曲度，使椎旁肌肉受到牵拉， 造成肌肉血管痉挛，导致筋膜炎，使得寰枢关节失稳。 （三）外伤 外力使头颈部突然扭转屈曲，或从高处坠下以头着地，重则瘫痪，轻则导致寰枢关节失稳，且常伴有颅脑损伤。 （四）先天畸形 齿状突发育不良、齿状突缺失、先天齿状突不连、寰枕融合等先天性畸形， 也可导致本病。 三、临床表现与诊断 寰枢关节失稳的临床表现为斜颈及颈部活动受限、颈枕部疼痛或偏头痛，眩 晕、转头时多有加重，伴有恶心、干呕、头胀，个别人出现眼眶胀痛、视物不清 等症状。 四、检查 颈椎各方向活动受限，尤以棘突偏斜侧明显。 压痛点多在枕骨粗隆下 1 ～ 2cm 处，即项韧带和寰枢关节处压痛明显。 重者可见膝腱反射亢进，步态不稳，四肢麻木、疼痛及过敏等感觉障碍，以 及霍夫曼征和巴宾斯基征等病理反射呈阳性。 X 线检查侧位片可见寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间距离增大。 五、鉴别诊断 （一）与急性缺血性脑血管病相鉴别 急性缺血性脑血管病，在临床上又称短暂性脑缺血血管病，多见于中年以上 患者，发作时 2min 即出现症状，但多在 15min 内恢复，无后遗症。其表现为对侧 肢体或面部肌肉无力、瘫痪、麻刺感，或感觉消失，构音障碍；或突然眩晕，或 口周麻刺感，双侧肢体感觉异常，或出现共济失调。 （二）与落枕相鉴别 患者起病突然，颈项强痛，无手指发麻症状，以往无颈肩症状。 六、治疗 （一）中医推拿法 1. 松解手法 患者坐位，医者用点揉法较轻压力地点揉风池穴、颈夹脊穴、天柱穴、翳风穴、 阿是穴，点揉每穴约 1min。用滚法、拿法、一指禅推法等手法在颈椎两侧及肩部治疗， 8 ～ 10min，使紧张痉挛的肌肉放松。然后应用下面的整复手法。 2. 坐位颈椎拔伸整复手法 患者坐于凳上，颈部肌肉放松，医者站于其侧面以手拇指和其余四指呈八字形顶住后枕（及两侧乳突）部，另一只手攀或前臂托住患者下颌部。患者坐稳， 医者托住患者后枕和下颌部之手同时向上提托，对患者头颈施以适当的纵向拔伸 力量。 3. 坐位上颈椎旋转定位整复头颈部手法 患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者第二 颈椎棘突，另一侧前臂肘关节托住患者下颌部，手掌绕过对侧耳后，扶住其枕骨部。 医者托患者头颈部之手先将其头颈部向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量 下引导患者头颈向患侧旋转 10°左右；觉患者颈部肌肉放松，旋转有阻力时，再 突然加大头颈旋转运动幅度 3°～ 5°，而顶住棘突的拇指也同时施力进行拨动。 此时，常可听到弹响声，拇指下也有棘突弹跳感，表明手法复位成功。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗 头痛，眩晕，失眠多梦，或口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数，证属肝阳偏亢， 肝风上扰者。可选用天麻钩藤饮以平肝熄风，清热活血，补益肝肾。血虚火盛筋燥者， 可选用疏风滋血汤以通经脉，疏气血。 2. 西药治疗 可选择盐酸氟桂利嗪胶囊口服以改善脑微循环及神经元代谢，增加脑供血。 3. 中药热奄包外敷法 利用热气将包中的中药药性挥发作用于患处，从而起到舒筋通络、驱寒止痛、 活血化瘀的功效。 4. 中医针刺法 常规消毒后，平刺强间穴、络却穴、玉枕穴、列缺穴，向鼻尖方向斜刺风池穴， 直刺后溪穴，以上穴位位于上颈段脊髓节段支配区内及头颈部，对于头颈部疼痛 及眩晕均有缓解作用。 5. 耳针法 取一侧颈区，另一侧脑干、神门，双侧交替进行。强刺激手法针刺，捻转幅 度为 3 ～ 4 圈，捻转频率为每秒 3 ～ 5 个往返，待疼痛减轻后改用中等强度捻转手法。 6. 耳穴贴压疗法 耳穴贴压疗法多与其他疗法配合使用。取一侧的颈区，另侧脑干、神门。用 王不留行籽进行贴压。常规消毒后，用 5mm×5mm 的医用胶布将王不留行籽固定于选用的耳穴敏感点处，每穴固定 1 粒。让患者每天自行按压 3 ～ 5 次。每个穴 位每次按压 2 ～ 3min，按压的力量以有明显的痛感但又不过分强烈为度。隔 2 ～ 3 天更换一次，双侧耳穴交替使用。 七、功能锻炼 待患者病情稳定后，可进行颈部肌肉功能锻炼，可增强肌肉力量，提高关节 稳定性。具体方法可参照落枕的功能锻炼方法。 八、注意事项 检查时，应谨慎小心，切勿过度用力以防意外发生。避免手法操作过重和牵 引过度导致病情加重。纠正平时的不良习惯姿势，枕头高低要适宜，平时戴颈围 固护，立足于预防。注意颈肩部的保暖。 九、医案 （一）案一 患者李某，女，28 岁，职员。2021 年 2 月 17 日，初诊。 1. 主诉 头晕伴颈枕部疼痛 3d。 2. 病史 患者于 3 天前因劳累过度始感头晕伴颈枕部疼痛，面色咣白，神疲乏力，倦 怠懒言，纳少，寐欠安，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱。摄颈椎正侧位 + 张口位片示：颈椎退行性病变；寰枢关节失稳考虑。 3. 查体 颈枕部肌肉紧张，C1 ～ 2 椎双侧压痛明显，颈椎生理曲度变直，颈旋转试验 阳性，霍夫曼征阴性。 4. 诊断 中医诊断：骨错缝、筋出槽（气血亏虚）；西医诊断：寰枢关节失稳。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以补益气血，理筋整复为法。患者坐位，用点按揉法较轻压力地点揉风 池穴、颈夹脊穴、天柱穴、翳风穴、阿是穴，每穴需约 1min。用滚法、拿法、一 指禅推法等手法在颈椎两侧及肩部治疗，需 8 ～ 10min，使紧张痉挛的肌肉放松。 然后，应用下面的整复手法。患者坐于凳上，颈部肌肉放松。以一侧拇指顶住患者第二颈椎棘突，另一侧前臂肘关节托住患者下颌部，手掌绕过对侧耳后， 扶住其枕骨部。医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向 拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转 10°左右；觉患者颈部肌肉放松，旋转有阻 力时，再突然加大头颈旋转运动幅度 3°～ 5°，而顶住棘突的拇指也同时施力进 行拨动，可听到弹响声，拇指下也有棘突弹跳感，表明手法复位成功。 （2）中药治疗 方 用 益 气 聪 明 汤 加 味， 取 黄 芪 12g、 升 麻 8g、 葛 根 30g、 丹 参 15g、 蔓 荆 子 15g、党参 15g、熟地黄 10g、白芍 10g、川芎 10g、当归 10g、茯苓 10g、白术 12g、炙甘草 6g，头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL， 取汁 100mL，二煎相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 6. 总结 通过 7d 治疗，患者头晕及颈枕部疼痛不显，达到临床治愈效果。 （二）案二 患者吴某，男，36 岁，工人。2021 年 5 月 6 日，初诊。 1. 主诉 摔伤后颈部僵硬伴头晕 5h。 2. 病史 患者 5 小时前骑车不慎摔伤、头部着地后感颈部僵硬，轻度头晕。纳可，寐 安，二便调。舌质红，苔少，脉涩。摄头颅 + 颈椎 MRI 示：1. 头颅 MRI 平扫未 见明显异常征象；2. 颈椎 MRI 平扫示脊髓未见明显异常信号，硬膜囊轻度受压， C3 ～ 4、C4 ～ 5 椎间盘轻度膨出。摄颈椎正侧位 + 张口位片示：1. 齿突稍向右偏移， 寰枢关节失稳考虑；2. 颈椎退行性病变，请结合临床。 3. 查体 颈部肌肉僵硬，活动受限，颈枕部压痛明显，臂丛神经牵拉试验阴性，霍夫曼征、 巴宾斯基征阴性。 4. 诊断 中医诊断：骨错缝、筋出槽（气滞血瘀）；西医诊断：寰枢关节失稳。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以舒经活血，解痉止痛，理筋整复为法。患者坐位，医者用点按揉法较轻压力地点揉风池穴、颈夹脊穴、天柱穴、翳风穴、阿是穴，每穴约 1min。用滚法、 拿法、一指禅推法等手法在颈椎两侧及肩部治疗，8 ～ 10min，使紧张痉挛的肌肉 放松。 然后，应用下面的整复手法。患者坐于凳上，颈部肌肉放松，医者站于其侧 面以手拇指和其余四指呈“八”字形顶住后枕（及两侧乳突）部，另一只手攀或 前臂托住患者下颌部。患者坐稳，医者托住患者后枕和下颌部之手同时向上提托， 对患者头颈施以适当的纵向拔伸力量。 （2）中药热奄包热敷治疗 取制川乌 15g、制草乌 15g、川芎 15g、当归 15g、红花 10g、细辛 5g、杜仲 15g、续断 15g、桑寄生 15g、威灵仙 15g、小伸筋 15g、桂枝 15g、怀牛膝 15g、秦 艽 15g、独活 15g、苍术 15g、鸡血藤 15g、玄胡 15g。将它们粗打成粉后制作成包， 蒸热敷于患处 30min 左右，以患者舒适、皮肤发红但不烫伤皮肤为度。 6. 总结 通过 5d 治疗，患者诸症俱消，无其他不适。 （三）案三 患者赵某，女，38 岁，财务人员。2021 年 6 月 8 日，初诊。 1. 主诉 头晕伴颈部僵硬反复发作 1 个月。 2. 病史 患者系工作需要，长期伏案读写，1 个月前突然头晕，颈部僵硬，活动不利， 诸症反复发作，遇烦劳郁怒而加重，平素性急，纳可，寐欠安，二便正常。舌质红， 苔黄，脉弦。摄颈椎正侧位 + 张口位片示：颈椎反弓；寰枢关节失稳考虑。 3. 查体 颈部肌肉紧张，颈椎生理曲度反弓，序列欠一致，C1 ～ 2 椎双侧压痛明显， 臂丛神经牵拉试验阴性，霍夫曼征、巴宾斯基征阴性。 4. 诊断 中医诊断：骨错缝、筋出槽（肝阳上亢）；西医诊断：寰枢关节失稳。 5. 治疗 （1）推拿治疗  治疗以平肝潜阳，理筋整复为法。患者坐位，用点按揉法较轻压力地点揉风池穴、颈夹脊穴、天柱穴、翳风穴、阿是穴，每穴约 1min。用㨰法、拿法、一指 禅推法等手法在颈椎两侧及肩部治疗，8 ～ 10min，使紧张痉挛的肌肉放松。然后 应用下面的整复手法。患者坐于凳上，颈部肌肉放松。以一侧拇指顶住患者第二 颈椎棘突，另一侧前臂肘关节托住患者下颌部，手掌绕过对侧耳后，扶住其枕骨部。 医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导 患者头颈向患侧旋转 10°左右；觉患者颈部肌肉放松，旋转有阻力时，再突然加 大头颈旋转运动幅度 3°～ 5°，而顶住棘突的拇指也同时施力进行拨动，可听到 弹响声，拇指下也有棘突弹跳感，表明手法复位成功。 （2）其他治疗方法 ①针刺治疗。常规消毒后，平刺强间、络却、玉枕、列缺穴，向鼻尖方向斜 刺风池穴，直刺后溪穴。 ②中药治疗。中药拟选天麻钩藤饮加减：天麻 9g，川牛膝、钩藤各 12g，石决 明 18g，山栀、杜仲、黄芩、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、煅龙骨、煅牡蛎各 9g。头煎加水 300mL，水煎 30min，取汁 100mL，二煎加水 200mL，取汁 100mL， 两次药相混为 1 剂，分早晚 2 次温服。 同时，嘱患者配合自我锻炼，可配合米字操或颈部对抗锻炼，锻炼时注意力 度合适，避免损伤。嘱患者勿低头过久，夜卧勿用高枕，增强营养，避风寒。 6. 总结 通过 7d 治疗，患者头晕及颈部僵硬不显，达到临床治愈效果。 【按】张师指出，寰枢关节失稳推拿手法应分四步逐渐纠正其错位，缓解临 床症状。第一步，采用松解手法使其紧张痉挛肌肉得到充分放松，为下一步的正 骨手法创造条件。第二步，在肩颈部肌肉放松的前提下，根据患者不同的错位情况， 采用不同的手法复位，达到理筋整复之功效。第三步，以较强刺激手法对其周围 劳损组织进行治疗，以恢复其生物力学的平衡关系，使失稳部位得以稳定。第四步， 待患者病情稳定后，可进行颈部肌肉功能锻炼，可增强肌肉力量，提高关节稳定性。 锻炼方法可参照颈椎病及落枕的功能锻炼方法。检查时，应谨慎小心，切勿过度 用力，以防意外发生。避免手法操作过重和牵引过度导致病情加重，并应叮嘱患 者纠正平时的不良习惯姿势，枕头高低要适宜，平时戴颈围固护，注意肩颈部保暖， 立足于预防。