一、概说 腰椎间盘突出症，又被称为腰椎间盘纤维环破裂症，是腰痛病中较为常见、 典型的疾患之一。主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤 其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环 破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经 根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系  列临床症状。 二、病因病机 （一）外邪侵袭 多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣裹冷湿，或冒雨着凉，或长夏之季，劳 作于湿热交蒸之处，寒湿、湿热、暑热等六淫邪毒乘劳作之虚，侵袭腰府，造成 腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。若寒邪为病，寒伤阳，主收引，腰府阳气 既虚，络脉又壅遏拘急故生腰痛。若湿邪为病，湿性重着、黏滞、下趋，滞碍气机， 可使腰腹经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。感受湿热 之邪，热伤阴，湿伤阳，且湿热黏滞，壅遏经脉，气血郁而不行而腰痛。 （二）气滞血瘀 腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，屏气闪挫， 跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病入络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞， 血络瘀阻而生腰痛。 （三）肾亏体虚 先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以 致肾精亏损，无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。历代医家都重视肾亏体虚是腰痛的 重要病机。如《灵枢·五癃津液别》说：“虚，故腰背痛而胫酸。”《景岳全书·腰 痛》也认为：“腰痛之虚证十居八九。” 三、临床表现与诊断 （一）腰背痛  腰椎间盘突出症的人，绝大部分都有腰背痛，或仅有腰背痛。其腰背痛范围 较广泛，主要在下腰背部或腰骶部，可向一侧或两侧放射。 （二）间歇性跛行 此多见于腰椎管狭窄并有椎间盘突出患者，且多出现于多节段病变。当患者 行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感患肢出现疼痛麻木加重， 当承蹲位或卧床后，症状逐渐消失，能再次行走，行走距离从数十米至数百米不等， 称为间歇性跛行。 （三）马尾综合征  中央型腰椎间盘突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。 早期表现双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力。（四）活动受限 为减轻疼痛引起的姿势性代偿畸形腰椎侧突，腰椎活动受限（前屈、后伸、 侧旋均可能受限）。 四、辅助检查 （一）DR 通过腰椎侧位片见腰椎间隙变窄；腰椎正位片可见脊柱侧弯。 （二）CT、MRI 通过腰椎 CT、MRI 可辨别腰椎间盘突出的部位、大小、形状和神经根、硬膜 受压移位情况：硬脊膜囊受压变形；突入椎管内的髓核软组织影；神经根肿胀、 受压移位；突出髓核部分钙化；许莫氏结节形成。 （三）肌电图 肌电图可反映具体受损神经节段。 五、体格检查 直腿抬高试验（+）、加强试验（+）、股神经被动牵拉试验（+）、腰椎旁 放射性压痛实验（+）、屈颈试验（+）；患侧拇趾背伸肌力减弱、小腿及足背皮 肤感觉障碍、下肢感觉异常、腱反射减弱等。 六、分类 主要以临床症状、病理性特点、突出部位进行划分，不同的划分方法分型有 所不同。 根据临床症状，其可划分如下：腰痛型腰椎间盘突出，疼痛部位局限，偶及 臀部，病在腰椎管内、病位深，无明显的神经根性疼痛；神经根受压型，腰腿痛， 下肢放射性酸、胀、痛、麻、牵拉感，甚者刀割火烧样疼痛，运动无力，反射、 感觉异常，肌肉萎缩，病变节段椎旁深压痛；脊髓受压型腰椎间盘突出，运动、 感觉障碍，反射减低，马尾神经受压、大小便功能障碍。 根据突出部位，其可划分如下：中央型、外侧型及极外侧型。而中央型又可 根据病情程度不同分为 1 ～ 3 度。一般情况下，外侧型、极外侧型更为严重。 根据发病的病理性特点及突出方式，其可划分如下：腰椎间盘膨出、腰椎间 盘突出、腰椎间盘脱出及腰椎间盘游离等由轻至重四个阶段。膨出型仅表现为纤 维环部分破裂；突出型纤维环已经完全发生破裂；脱出与游离型不仅纤维环完全 脱出，且椎间盘隋宽已经脱入椎管内。  七、鉴别诊断 与急性腰扭伤、梨状肌综合征鉴别。直腿抬高试验、加强试验、影像学检查 具有鉴别诊断意义。 八、治疗 （一）推拿治疗 1. 点按法 患者取仰卧位，点按血海穴、风市穴、髀关穴等穴；再侧卧，肘按环跳穴、秩边穴； 患者俯卧，自上而下点按双肾俞穴、气海俞穴、关元俞穴及患侧承扶穴、殷门穴、 委中穴、承山穴等穴。 2. 掌揉指拔法 患者取俯卧位，医者立其身旁，双掌自胸七椎处以叠掌揉法循膀胱经路线自 上向下施术；再以双拇指沿骶棘肌路线自上而下施揉拔法。 3. 推挤棘突法 患者取俯卧位，双拇指从胸 7 至骶 1，推挤各棘突间隙，再分别向上、向下推 挤组成间隙的上、下棘突。 4. 握踝牵引法  患者取俯卧位，双手抓床头，医者握其双踝关节，作对抗牵引，使牵引力传 到腰部。 5. 弹压法 患者取俯卧位，在使用握踝牵引法的同时，另一医者双掌叠压于患者下腰椎部， 反复弹压腰椎数次。 6. 俯卧扳腿法 医者一只手按住腰部，另一只手托住患者对侧膝关节部，使该下肢尽量后伸， 双手同时交替用力，可听到弹响声，左右各作 1 次。 7. 斜扳法 患者取侧卧位，医者用一只手抵住患者肩前部，另一只手抵部臀部，或一只 手抵住患者后部，另一只手抵住髂前上棘部。把腰被动旋转至最大限度后，两只 手同时用力做相反方向扳动。 8. 滚摇法 患者取仰卧位，医者一只手扶两腰部，一只手扶两踝部，使膝尽量屈曲靠近 腹部，将腰部旋转滚动，再将双下肢用力下牵，使之伸直。 9. 屈膝屈髋法 患者取仰卧位（先患侧，后健侧），医者一只手握其踝部，一只手置其膝前部， 使患者一侧膝、髋关节均成屈曲位并向腹部方向下压，反复数次，再拉直下肢。 10. 坐位端提法 患者坐位，双臂抱于胸前，助手双手紧压患者大腿根部，医者立其身后，双 臂从患者腋下穿过，双手托住患者双时关节处并抱紧，然后作前后摇动数次作一 突然向上的、快速的提拔动作，常可闻及“咔嚓”声。 （二）其他治疗方法 1. 中药治疗 （1）血瘀证 症见腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治以活血化瘀，通络止痛。方用活络效灵丹加味， 当归 10g、丹参 30g、乳没各 10g，土鳖虫 10g、细辛 4g、三七粉（冲服）5g、全蝎 5g、蜈蚣 2 条、甘草 3g。 （2）寒湿证 症见腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨痛增，肢体发凉。 舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治以散寒化湿、佐以通痹止痛。方用麻黄附 子细辛汤加味，麻黄 10g、制川乌（先煎）9g、细辛 4g、生地 20g、海风藤 30g、 海桐皮 30g、独活 30g、全蝎 5g、蜈蚣 2 条、徐长卿 20g、乌梢蛇 10g、甘草 3g。 （3）湿热证 症见腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减， 恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。治以清热祛湿，舒筋通络。方用 四妙汤加味，黄柏 10g、苍术 30g、牛膝 10g，生薏米 20g、徐长卿 30g、乌梢蛇 10g、土鳖虫 10g、细辛 4g、三七粉（冲服）5g、独活 30g、甘草 3g。 （4）肝肾亏虚证 症见腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色晄白，手足不 温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。 偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带 下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。治以补养肝肾，强壮筋骨。肾阳虚—右归饮 加味，熟地 15g、淮山 15g、山茱萸 10g、桂枝 10g、杜仲 15g、 制附子（先煎） 9g、地别虫 10g、细辛 4g、三七粉（冲服）5g、全蝎 5g、蜈蚣 2 条、甘草 3g。肾 阴虚—左归饮加味，熟地 15g、淮山 15g、山茱萸 10g、枸杞子 20g、菟丝子 15g、 茯苓 15g、土鳖虫 10g、细辛 4g、三七粉 5g（冲服）、旱莲草 15g、女贞子 15g 、 千年健 10g、甘草 3g。 2. 中成药治疗 肝肾亏虚证可口服金匮肾气丸、丹鹿通督片，血瘀证可口服活血化瘀胶囊 等。 3. 腰椎牵引治疗 电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式，对骨质疏松、骨结核、骨肿瘤的 患者则不采用牵引。 4. 针刺治疗 取穴昆仑穴、太溪穴、三阴交穴、阳陵泉穴、足三里穴、风市穴、殷门穴、环跳穴、 秩边穴、关元俞穴、肾俞穴等。 5. 物理治疗 激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等。 6. 其他治疗方法 腰痛或腰腿痛剧烈，甚彻夜难眠，腰部肌肉痉挛，拒按，直腿抬高试验 30° 左右属急性期。绝对卧硬板床休息，以药物治疗为主，暂不施手法治疗。药物治 疗以 20％甘露醇 250mL，地塞米松磷酸钠 10mg 静滴，每日 1 次。痛甚者可予以神 经根封闭治疗，药用 1％利多卡因 10mL 配曲安奈德 5mL。 7. 练功疗法 常用的有倒退走及卧位飞燕式、拱桥式锻炼等方法。练功疗法每日 1 ～ 2 次， 每次 10 ～ 15min，以每次锻炼后腰腿部无酸胀或无疲劳感为度，此法要求长期坚持， 需坚持 3 ～ 6 个月。 九、医案 （一）案一 杨某，男，46 岁，职员。2020 年 5 月 9 日，初诊。 1. 主诉 腰部酸痛伴右下肢酸胀痛麻 1 周。2. 病史 患者于 1 周前无明显诱因腰部酸痛，弯腰受限，久坐难以直立，右臀部、右 下肢酸胀痛麻，偶有针刺样疼痛，平卧稍缓解，夜间疼痛，痛时难以入睡，纳呆， 二便平。舌质暗红，苔少，脉涩。 3. 查体 腰部肌肉紧张，L4 ～ S1 右侧压痛、叩击痛、放射痛，直腿抬高试验（右 +）， 加强试验（右 +），股神经被动牵拉试验（右 +），腰椎旁放射性压痛实验（+）， 屈颈试验弱（弱 +）；右侧拇趾背伸肌力减弱、小腿及足背皮肤感觉正常、下肢感 觉正常。辅助检查：腰椎 MR：1.L3 ～ 4 椎间盘膨出 2.L4 ～ 5 椎间盘突出 ( 右外侧 型 )3.L5 ～ S1 椎间盘突出。 4. 诊断 中医诊断：腰痛病（血瘀阻络）西医诊断：腰椎间盘突出症。 5. 治疗 （1）推拿治疗 待患者疼痛缓解后，行手法治疗。患者取俯卧位，术者站于患者身侧，用两 手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经，用拇指或肘尖点压腰阳关穴、肾俞穴、 大肠俞穴、居髎穴、环跳穴，至承扶穴处改用揉捏，下抵殷门穴、委中穴、承山穴、 阳陵泉穴。推压法，术者两手交又，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱， 从胸椎至骶椎；撩法，从背、腰至臀腿部，着重于腰部，缓解、调理腰臀部的肌 肉痉挛。拔伸推压法，在助手配合拔伸牵引的情况下，医生用拇指顶推或肘尖按 压患处，与突出物方向相反用力。理筋整复法，患者侧卧位，医生用腰部斜扳法， 左右各操作 1 次，以调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置； 然后患者取仰卧位，医生做屈髋屈膝抱臀卷腰法、强制直腿抬高扳法，以增加盘 外压力，减轻突出物对神经根的压迫和刺激。最后用牵抖法，患者俯卧，两手抓 住床头。术者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按 摩下腰部；滚摇法，患者仰卧，双髋膝屈曲，术者一只手扶两踝，另一只手扶双膝， 将腰部旋转滚动 1 ～ 2min。配以口服中药，予活络效灵丹加味。 （2）其他治疗方法 患者处于疾病急性发作期，疼痛较剧烈，绝对卧硬板床休息，以药物治疗为 主。暂不施手法治疗。予静滴甘露醇、地塞米松磷酸钠注射液，以消除神经根水肿、 抗感染治疗，每天 1 次，给药 5d。配以中药离子导入疗法。 6. 总结 经 10 天治疗，患者已无明显症状，医嘱出院。 （二）案二 何某，女，40 岁，自由职业。2021 年 9 月 3 日，初诊。 1. 主诉 腰部酸伴右下肢麻木反复发作 3 月余。 2. 病史 患者于 3 月前感腰部酸，弯腰活动不利，久坐直腰困难，右下肢麻木、外侧 明显，平卧休息缓解，患处怕冷，受寒及阴雨痛增，夜间无明显不适，纳可，二便调。 舌质淡，苔薄白，脉弦。 3. 查体 肌肉紧张，L4 ～ 5 右侧压痛、叩击痛、放射痛，直腿抬高试验（右 +），加 强试验（右 +），股神经被动牵拉试验（右 +），腰椎旁放射性压痛实验（+）， 屈颈试验（－）；右侧拇趾背伸肌力正常、小腿及足背皮肤感觉正常、下肢感觉正常。 辅助检查：腰椎 MR 为 L4 ～ 5 椎间盘突出 ( 轻度 )。 4. 诊断 中医诊断：腰痛病（寒湿阻络） ；西医诊断：腰椎间盘突出症。 5. 治疗 （1）推拿治疗 患者取俯卧位，术者站于患者身侧，用两手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两 侧膀胱经，用拇指或肘尖点压腰阳关穴、肾俞穴、大肠俞穴、居髎穴、环跳穴， 至承扶穴处改用揉捏，下抵殷门穴、委中穴、承山穴、阳陵泉穴。推压法，术者 两手交又，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎；撩法， 从背、腰至臀腿部，着重于腰部，缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。拔伸推压法， 在助手配合拔伸牵引的情况下，医生用拇指顶推或肘尖按压患处，与突出物方向 相反用力。理筋整复法，患者侧卧位，医生用腰部斜扳法，左右各操作 1 次，以 调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置；然后患者取仰卧位， 医生做屈髋屈膝抱臀卷腰法、强制直腿抬高扳法，以增加盘外压力，减轻突出物 对神经根的压迫和刺激。最后用牵抖法，患者俯卧，两手抓住床头。术者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部；滚摇法， 患者仰卧，双髋膝屈曲，术者一只手扶两踝，另一只手扶双膝，将腰部旋转滚动 1 ～ 2min。 （2）其他治疗方法 配以中药离子导入疗法、口服中药，予麻黄附子细辛汤加味。 6. 总结 经 1 周治疗，患者康复。1 月后复诊，无不适。  （三）案三 林某，女，39 岁，职员。2020 年 11 月 10 日，初诊。 1. 主诉 腰部酸痛伴左下肢痛麻 2 月余，加重 1 周。 2. 病史 患者于 2 月前出现腰部酸，近 1 周症状加重，腰部酸痛，弯腰活动不利，久 坐直腰困难，左下肢外侧、后侧疼痛麻木，平卧休息缓解，患处怕冷，受寒及阴 雨痛增，夜间酸痛，夜寐尚可，纳可，二便调，舌质淡红，苔白，脉细。 3. 查体 腰部肌肉紧张，L4 ～ S1 左侧压痛、叩击痛、放射痛，直腿抬高试验（左 +）， 加强试验（左 +），股神经被动牵拉试验（左 +），腰椎旁放射性压痛实验（+）， 屈颈试验（－）；左侧拇趾背伸肌力正常、小腿及足背皮肤感觉正常、下肢感觉正常。 辅助检查：腰椎 MR 为 L4 ～ S1 椎间盘突出，腰椎退行性改变。 4. 诊断 中医诊断：腰痛病（寒湿阻络） 西医诊断：腰椎间盘突出症。 5. 治疗 （1）推拿治疗 待患者疼痛缓解后，行推拿治疗。患者取俯卧位，术者站于患者身侧，用两 手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经，用拇指或肘尖点压腰阳关穴、肾俞穴、 大肠俞穴、居髎穴、环跳穴，至承扶穴处改用揉捏，下抵殷门穴、委中穴、承山 穴、阳陵泉穴。仰卧，点按患侧太溪穴、昆仑穴、解溪穴、三阴交穴、足三里穴、 阳陵泉穴、梁丘穴、血海穴、风市穴、髀关穴等穴；再侧卧，肘按环跳穴、秩边穴。 推压法，术者两手交又，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎 至骶椎；撩法，从背、腰至臀腿部，着重于腰部，缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。 拔伸推压法，在助手配合拔伸牵引的情况下，医生用拇指顶推或肘尖按压患处， 与突出物方向相反用力。理筋整复法，患者侧卧位，医生用腰部斜扳法，左右各 操作 1 次，以调整后关节紊乱，松解粘连，改变突出物与神经根的位置；然后患 者取仰卧位，医生做屈髋屈膝抱臀卷腰法、强制直腿拾高扳法，以增加盘外压力， 减轻突出物对神经根的压迫和刺激。最后用牵抖法，患者俯卧，两手抓住床头。 术者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部； 滚摇法，患者仰卧，双髋膝屈曲，术者一只手扶两踝，另一只手扶双膝，将腰部 旋转滚动 1 ～ 2min。 （2）其他治疗方法 患者处于疾病急性发作期，疼痛较剧烈，暂不行推拿治疗，予静滴甘露醇、 地塞米松磷酸钠，以消除神经根水肿、抗感染治疗，每天 1 次，给药 5d。配以中 药离子导入疗法。配以口服中药，予活络效灵丹加味。 6. 总结 经 20d 治疗，患者已无明显症状，医嘱出院。1 月后复诊，无不适。 【按】张师指出：关于腰椎间盘突出的诊治首要在于诊断，突出物属于中、 小突出者，或兼椎后小关节失稳的患者可运用推拿治疗；突出物太大或属中央型 者则须慎用；对骨质疏松、骨结核、骨肿瘤的患者则不采用牵引、推拿治疗。对 于这一点要牢牢把握，这是关乎医疗安全的重中之重。 在治疗上要承接中医整体观念以及“急则治其标，缓则治其本”的观念。 在腰痛病急性期及缓解期可运用中药饮片，甚者可用非甾体消炎药、少量激素 缓解疼痛，可谓“急则治其标”。在治疗时，还应不局限于单纯腰椎阶段的病变， 要注意观察胸腰结合段、腰骶的病变对于腰椎间盘的影响，这便是中医的整体 观念。 在具体手法上，指压法、指振法、揉拨法、提转法为主要手法，临床疗效是 显著的。指压法可解痉镇痛；指振法具渗透、疏散之功；指揉拔法具有松解粘连、 解痉之效，主要针对突出物与神经根有粘连或腰臀筋膜有粘连的患者，关键为寻 找到反应物而行指振、揉拨法，以期达到剥离粘连的目的；提转法具扩大腰椎间隙， 解除腰椎后小关节滑膜嵌顿，纠正椎后小关节错位之功效。最后，在疾病的预后期， 我们应当积极的指导患者进行康复锻炼，预防疾病的复发。